一 年级1班学生心理健康状况排查
问卷说明
家长您好！本次为班级心理健康摸底排查，信息严格保密，仅用于学校统计，请您如实勾选，感谢配合！
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一 年级1班学生心理健康状况排查
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1.
学生姓名:
*
*
2.
性别:
男
女
*
3.
是否为留守学生:
是
否
*
4.
家庭是否不完整:
是
否
*
5.
是否有抑郁症（包括抑郁状态）:
是
否
*
6.
是否有强迫症:
是
否
*
7.
是否有焦虑症:
是
否
*
8.
是否有神经衰弱:
是
否
*
9.
是否有恐怖症:
是
否
*
10.
是否有精神病性障碍:
是
否
*
11.
是否有人格障碍:
是
否
*
12.
是否有反应性精神障碍:
是
否
*
13.
是否有心理生理障碍:
是
否
*
14.
是否有其他精神疾病:
是
否
*
15.
是否有自杀倾向或行为:
是
否
*
16.
是否自杀危机干预成功或转介成功:
是
否
*
17.
是否有严重自伤、自残行为:
是
否
*
18.
是否有严重暴力行为:
是
否
*
19.
是否遭遇家庭暴力:
是
否
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