中职生心理健康状况调查

一、基本信息部分

班级:

年龄: 岁

性别:

男

女

年级:

中职一年级

中职二年级

中职三年级

家庭所在地:

城镇

农村

家庭类型:

非单亲

单亲

独生子女:

是

否

童年时期（18 岁前）主要抚养者:

父母

其他人（例如，爷爷奶奶等）

童年时期是否经历过重大自然灾害:

是

否

11.

问卷一

指导语：本问卷调查的是您儿童时期（16 岁以前）的成长经历。请根据您当时的体会，从“从来没有这种现象、偶尔、有时、经常、总是”五个选项中选出最合适您情况的答案，如果您不是很清楚，请尽量估计。在方格中选择最合适的一项打钩。

1=从来没有这种现象、2=偶尔、3=有时、4=经常、5=总是

从来没有这种现象	偶尔	有时	经常	总是
当时家里没有人关心我的饥饱问题。
从来没有这种现象偶尔有时经常总是
当时有人照顾我、保护我。
从来没有这种现象偶尔有时经常总是
当时家里有人喊我“笨蛋”“懒虫”或“丑八怪”等。
从来没有这种现象偶尔有时经常总是
当时我的父母为酗酒、吸毒或赌博而不能照顾家庭。
从来没有这种现象偶尔有时经常总是
当时家里有人重视我。
从来没有这种现象偶尔有时经常总是
当时家里没有人管我衣着冷暖。
从来没有这种现象偶尔有时经常总是
当时我感到家里人爱我。
从来没有这种现象偶尔有时经常总是
当时觉得父母希望自己从来没有生过我。
从来没有这种现象偶尔有时经常总是
当时家里有人把我打伤得很重，不得不去医院。
从来没有这种现象偶尔有时经常总是
当时我家的状况需要改善。
从来没有这种现象偶尔有时经常总是

从来没有这种现象	偶尔	有时	经常	总是
当时家里有人打得我皮肤青紫或者留下伤痕。
从来没有这种现象偶尔有时经常总是
当时家里有人用皮带、绳子、木板或其他硬东西惩罚我。
从来没有这种现象偶尔有时经常总是
当时家里人彼此相互关心。
从来没有这种现象偶尔有时经常总是
当时家里有人向我说过侮辱性或让我伤心的话。
从来没有这种现象偶尔有时经常总是
我当时受到了躯体虐待。
从来没有这种现象偶尔有时经常总是
我觉得我的童年比任何人都完美。
从来没有这种现象偶尔有时经常总是
当时我被打得很重，引起老师、邻居或医生等人的注意。
从来没有这种现象偶尔有时经常总是
当时我觉得家里有人恨我。
从来没有这种现象偶尔有时经常总是
当时家里人关系很密切。
从来没有这种现象偶尔有时经常总是
当时有人以带有性色彩的方式触摸我或让我触摸他/她。
从来没有这种现象偶尔有时经常总是

从来没有这种现象	偶尔	有时	经常	总是
当时有人威胁让我同他/她做性方面的事。
从来没有这种现象偶尔有时经常总是
我觉得当时我的家好得不能再好了。
从来没有这种现象偶尔有时经常总是
当时有人试图让我做或看性方面的事。
从来没有这种现象偶尔有时经常总是
当时有人猥亵我，如耍流氓、动手动脚等。
从来没有这种现象偶尔有时经常总是
当时我的心灵受到了折磨或虐待。
从来没有这种现象偶尔有时经常总是
当时有人关心我的身体健康。
从来没有这种现象偶尔有时经常总是
我当时受到了性虐待。
从来没有这种现象偶尔有时经常总是
当时家是我获得力量和支持的源泉。
从来没有这种现象偶尔有时经常总是

12.

问卷二

指导语：以下是关于我们对自己看法的句子，请你根据自己的真实情况回答下列问题，并在相应的数字上打钩。

“1”代表“完全不符合”，“2”代表“比较不符合”，“3”代表“不确定”，“4”代表“比较符合”，“5”代表“完全符合”。

完全不符合	比较不符合	不确定	比较符合	完全符合
我相信自己在生活中能获得成功。
完全不符合比较不符合不确定比较符合完全符合
我经常感受到情绪低落。
完全不符合比较不符合不确定比较符合完全符合
失败时，我感觉自己很没用。
完全不符合比较不符合不确定比较符合完全符合
我能成功地完成各项任务。
完全不符合比较不符合不确定比较符合完全符合
我觉得自己对学习没有把握。
完全不符合比较不符合不确定比较符合完全符合
总的来说，我对自己满意。
完全不符合比较不符合不确定比较符合完全符合
我怀疑自己的能力。
完全不符合比较不符合不确定比较符合完全符合
我觉得自己对事业上成功没有把握。
完全不符合比较不符合不确定比较符合完全符合
我有能力处理自己的大多数问题。
完全不符合比较不符合不确定比较符合完全符合
很多事情我都觉得很糟糕，没有希望。
完全不符合比较不符合不确定比较符合完全符合

13.

问卷三

指导语：下面有一些句子，它们描述了你目前是如何看待自己的。当你阅读每个句子时，请考虑它与你的实际情况相符合的程度，请在最符合你实际情况的选项前面打钩。

完全不符合	大部分不符合	有点不符合	有点符合	大部分符合	完全符合
我乐于解决学习中遇到的问题。
完全不符合大部分不符合有点不符合有点符合大部分符合完全符合
我是快乐的人。
完全不符合大部分不符合有点不符合有点符合大部分符合完全符合
在学习中遇到困难时，我常不知所措。
完全不符合大部分不符合有点不符合有点符合大部分符合完全符合
我可以迅速地从挫折中恢复正常状态。
完全不符合大部分不符合有点不符合有点符合大部分符合完全符合
我会尽最大的努力去解决学习中遇到的难题。
完全不符合大部分不符合有点不符合有点符合大部分符合完全符合
我总能看到事物美好的一面。
完全不符合大部分不符合有点不符合有点符合大部分符合完全符合
我经常觉得只有我不如班上其他的同学。
完全不符合大部分不符合有点不符合有点符合大部分符合完全符合
我能较快地走出失败的阴影。
完全不符合大部分不符合有点不符合有点符合大部分符合完全符合
在学习上遇到问题时，我总是积极地寻找解决办法。
完全不符合大部分不符合有点不符合有点符合大部分符合完全符合
我能够把生活过得美好。
完全不符合大部分不符合有点不符合有点符合大部分符合完全符合

完全不符合	大部分不符合	有点不符合	有点符合	大部分符合	完全符合
在学习上，我常有一股力不从心的感觉。
完全不符合大部分不符合有点不符合有点符合大部分符合完全符合
遇到挫折后，我仍然能保持良好的心态。
完全不符合大部分不符合有点不符合有点符合大部分符合完全符合
我会积极主动地完成我的学习任务。
完全不符合大部分不符合有点不符合有点符合大部分符合完全符合
我是一个热情、开朗的人。
完全不符合大部分不符合有点不符合有点符合大部分符合完全符合
遇到失败，我就会轻易失去勇气。
完全不符合大部分不符合有点不符合有点符合大部分符合完全符合
面对糟糕的结果，我也坦然地接受。
完全不符合大部分不符合有点不符合有点符合大部分符合完全符合
我会合理地安排学习时间。
完全不符合大部分不符合有点不符合有点符合大部分符合完全符合
我总是能达到自己所确定的目标。
完全不符合大部分不符合有点不符合有点符合大部分符合完全符合
我能想办法学好各门课程。
完全不符合大部分不符合有点不符合有点符合大部分符合完全符合
我对自己的学习有明确的计划和安排。
完全不符合大部分不符合有点不符合有点符合大部分符合完全符合
面对问题，我会想办法解决。
完全不符合大部分不符合有点不符合有点符合大部分符合完全符合
学习中不管遇到多大困难，我都会想办法克服。
完全不符合大部分不符合有点不符合有点符合大部分符合完全符合

14.

问卷四

指导语：根据“您过去生活中曾发生的行为”的描述，若客观存在，请填写发生的大概次数，请您在相应格子中打钩。

你曾经在没有自杀动机的情况下，故意地（而非意外/偶然）做出过下列行为吗？

	0次	1次	2-4次	5次以上
故意用玻璃、小刀等划伤自己的皮肤。
故意用玻璃、小刀等划伤自己的皮肤。
故意戳开伤口，阻止伤口的愈合。
故意戳开伤口，阻止伤口的愈合。
故意用烟头、打火机或其他东西烧/烫伤自己的皮肤。
故意用烟头、打火机或其他东西烧/烫伤自己的皮肤。
故意在身上刺字或图案等（文身为目的的除外）。
故意在身上刺字或图案等（文身为目的的除外）。
故意把自己的皮肤刮出血。
故意把自己的皮肤刮出血。
故意把东西刺入皮肤或插进指甲下。
故意把东西刺入皮肤或插进指甲下。
故意用头撞击某物，以致出现瘀伤。
故意用头撞击某物，以致出现瘀伤。
故意拔自己的头发。
故意拔自己的头发。
故意用手打墙或玻璃等较硬的东西。
故意用手打墙或玻璃等较硬的东西。
故意猛烈地乱抓自己，达到了有伤痕或者流血的程度。
故意猛烈地乱抓自己，达到了有伤痕或者流血的程度。

	0次	1次	2-4次	5次以上
故意用针、钉子或其他东西把身体某一个部分扎出血。
故意用针、钉子或其他东西把身体某一个部分扎出血。
故意把皮肤擦出血。
故意把皮肤擦出血。
故意捶打自己以致出现瘀伤。
故意捶打自己以致出现瘀伤。
故意用绳子或其他东西勒自己的手腕等部位。
故意用绳子或其他东西勒自己的手腕等部位。
故意让他人打自己或者咬自己，以此伤害自己的身体。
故意让他人打自己或者咬自己，以此伤害自己的身体。
故意在没有生命危险的情况下让自己触电。
故意在没有生命危险的情况下让自己触电。
故意咬自己以致皮肤破损。
故意咬自己以致皮肤破损。
故意在手里点火或触摸火焰。
故意在手里点火或触摸火焰。

15.

接着填写这一行为对您身体的伤害程度。其中“无”代表对皮肤没有任何损伤，“极重度”是指对身体的伤害程度需要住院治疗。请您在相应格子中打钩。

	无	轻度	中度	重度	极重度
故意用玻璃、小刀等划伤自己的皮肤。
故意用玻璃、小刀等划伤自己的皮肤。
故意戳开伤口，阻止伤口的愈合。
故意戳开伤口，阻止伤口的愈合。
故意用烟头、打火机或其他东西烧/烫伤自己的皮肤。
故意用烟头、打火机或其他东西烧/烫伤自己的皮肤。
故意在身上刺字或图案等（文身为目的的除外）。
故意在身上刺字或图案等（文身为目的的除外）。
故意把自己的皮肤刮出血。
故意把自己的皮肤刮出血。
故意把东西刺入皮肤或插进指甲下。
故意把东西刺入皮肤或插进指甲下。
故意用头撞击某物，以致出现瘀伤。
故意用头撞击某物，以致出现瘀伤。
故意拔自己的头发。
故意拔自己的头发。
故意用手打墙或玻璃等较硬的东西。
故意用手打墙或玻璃等较硬的东西。
故意猛烈地乱抓自己，达到了有伤痕或者流血的程度。
故意猛烈地乱抓自己，达到了有伤痕或者流血的程度。

	无	轻度	中度	重度	极重度
故意用针、钉子或其他东西把身体某一个部分扎出血。
故意用针、钉子或其他东西把身体某一个部分扎出血。
故意把皮肤擦出血。
故意把皮肤擦出血。
故意捶打自己以致出现瘀伤。
故意捶打自己以致出现瘀伤。
故意用绳子或其他东西勒自己的手腕等部位。
故意用绳子或其他东西勒自己的手腕等部位。
故意让他人打自己或者咬自己，以此伤害自己的身体。
故意让他人打自己或者咬自己，以此伤害自己的身体。
故意在没有生命危险的情况下让自己触电。
故意在没有生命危险的情况下让自己触电。
故意咬自己以致皮肤破损。
故意咬自己以致皮肤破损。
故意在手里点火或触摸火焰。
故意在手里点火或触摸火焰。

16.

若你还有哪些故意伤害自己的方式没有在此问卷中提及，请写出：

17.

问卷五

指导语：下列一些题目用来考察你自己日常生活方面的一些情况，答案没有对错之分，无需花费太多时间考虑，凭第一感觉回答即可。请判断每一句陈述和您自身情况的符合程度，数字越大，表示符合程度越高；数字越小，表示符合程度越低。请您在相应格子中打钩。

	完全不符合	不符合	有点不符合	说不清	有点符合	比较符合	完全符合
很多人欣赏我的才干。
很多人欣赏我的才干。
我不爱生气。
我不爱生气。
我的见解和能力超过一般人。
我的见解和能力超过一般人。
遇到挫折时，我能很快地恢复过来。
遇到挫折时，我能很快地恢复过来。
我对自己的能力很有信心。
我对自己的能力很有信心。
生活中的不愉快，我很少在意。
生活中的不愉快，我很少在意。
我总是能出色地完成任务。
我总是能出色地完成任务。
糟糕的经历会让我郁闷很久。
糟糕的经历会让我郁闷很久。
面对困难时，我会很冷静地寻求解决方法。
面对困难时，我会很冷静地寻求解决方法。
我觉得自己活得很累。
我觉得自己活得很累。

	完全不符合	不符合	有点不符合	说不清	有点符合	比较符合	完全符合
我乐于承担困难和有挑战性的工作。
我乐于承担困难和有挑战性的工作。
不顺心的时候，我容易垂头丧气。
不顺心的时候，我容易垂头丧气。
身处逆境时，我会积极尝试不同的策略。
身处逆境时，我会积极尝试不同的策略。
压力大的时候，我会吃不好、睡不香。
压力大的时候，我会吃不好、睡不香。
我积极地学习和工作，以实现自己的理想。
我积极地学习和工作，以实现自己的理想。
情况不确定时，我总是预期会有很好的结果。
情况不确定时，我总是预期会有很好的结果。
我正为实现自己的目标而努力。
我正为实现自己的目标而努力。
我总是看到事物好的一面。
我总是看到事物好的一面。
我充满信心地追求自己的目标。
我充满信心地追求自己的目标。
我觉得社会上好人还是占绝大多数。
我觉得社会上好人还是占绝大多数。

	完全不符合	不符合	有点不符合	说不清	有点符合	比较符合	完全符合
对自己的学习和生活，我有一定的规划。
对自己的学习和生活，我有一定的规划。
大多数的时候，我都是意气风发的。
大多数的时候，我都是意气风发的。
我很清楚自己想要什么样的生活。
我很清楚自己想要什么样的生活。
我觉得生活是美好的。
我觉得生活是美好的。
我也不知道自己的生活目标是什么。
我也不知道自己的生活目标是什么。
我觉得前途充满希望。
我觉得前途充满希望。