白内障手术患者恐惧调查问卷（实验组）

您好！为了解白内障手术患者在术中的恐惧感受及其影响因素，以便为您提供更具针对性的护理支持，我们特开展此项调查。本问卷采用匿名形式，所有资料仅用于科学研究，不会影响您的任何医疗待遇，请您放心填写。感谢您的配合与支持！
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1.
您的床号
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2.
您的姓名
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3.
您的性别
男
女
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4.
您的年龄（岁）
*
5.
您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
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6.
您的婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
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7.
您的居住情况
与家人同住
独居
其他
*
9.
您的医疗费用支付方式
职工医保
新农合
自费
其他
*
11.
您的个人可支配月收入
＜3000元
3000-6000元
6000-10000元
＞10000元
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12.
您是否有人陪同手术
无
有
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13.
您是否有既往手术或住院经历
无
有
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15.
您有无其他慢性疾病【多选题】
无
高血压
糖尿病
心脏病
脑血管病
其他
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17.
您有无焦虑、抑郁或精神类疾病史
无
有
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19.
您是否有幽闭空间不适史
无
轻度
中度
重度
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20.
对手术操作本身的恐惧
完全不害怕(0)
非常害怕(10)
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21.
对麻醉的恐惧
完全不害怕(0)
非常害怕(10)
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22.
对术后疼痛的恐惧
完全不害怕(0)
非常害怕(10)
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23.
对手术副作用的恐惧
完全不害怕(0)
非常害怕(10)
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24.
对健康状况恶化的恐惧
完全不害怕(0)
非常害怕(10)
*
25.
对手术失败的恐惧
完全不害怕(0)
非常害怕(10)
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26.
对无法完全康复的恐惧
完全不害怕(0)
非常害怕(10)
*
27.
对康复期漫长的恐惧
完全不害怕(0)
非常害怕(10)
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28.
在手术前，您最担心的问题是【多选题】
怕疼痛
怕手术失败
怕看不见/黑暗
怕脸被盖住/闷住
怕无人陪伴
担心预后（恢复不好）
其他
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