中建二局土木工程集团有限公司职工健康档案采集表

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1.
您所在单位
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2.
姓名：
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3.
性别：
男
女
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4.
身份证号码：
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5.
籍贯：
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6.
户别：
农业
非农业
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7.
民族：
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8.
婚姻状况：
已婚
未婚
丧偶
离婚
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9.
文化程度（最高）：
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10.
现住址（具体到门牌号）：
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11.
联系电话：
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12.
职业：
国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人
专业技术人员
办事人员和有关人员
商业、服务人员
农、林、牧、渔、水利生产人员
生产运输设备操作人员及有关人员
军人
不便分类的其他从业人员
学生
无职业
婴幼儿
其他
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13.
医保类型：
北京医保
非京医保
无医保
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14.
居住情况：
单独居住
与他人同住
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15.
血型：
A型
B型
O型
AB型
不详
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16.
药物过敏史（如不知具体名称可写类型，如：退热药）：
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17.
本人患病情况：
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
既往体健
其它
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18.
母亲患病情况：
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
既往体健
其它
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19.
父亲患病情况：
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
既往体健
其它
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20.
兄弟姐妹患病情况：
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
既往体健
无兄弟姐妹
其它
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21.
子女患病情况：
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
既往体健
无兄弟姐妹
其它
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22.
吸烟史：
吸烟
不吸烟
已戒烟
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23.
饮酒史：
饮酒
不饮酒
已戒酒
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24.
体育锻炼：
每天30分钟以下
每天30-60分钟
每天1小时以上
不锻炼
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25.
饮食习惯：
偏咸
偏甜
偏油
喜热食
素食
辛辣
无偏好
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26.
睡眠习惯：
每天小于6小时
每天6-10小时
每天10小时以上
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27.
身高（cm）：
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28.
体重（kg）：
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29.
腰围（cm）：
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30.
臀围（cm）：
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31.
血压情况（高压）：
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32.
血压情况（低压）：
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33.
疾病史及患病时间（没有则填无）：
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34.
外伤史及受伤时间（没有填无）：
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35.
手术史及手术时间（没有填无）：
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36.
输血史及输血时间（没有则填无）：
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37.

是否有意愿签约家庭医生

（家庭医生签约服务的概念和服务内容：通过与居民签订一定期限服务协议的方式，建立长期稳定的契约关系，全面掌握居民健康状况，为居民提供以基本医疗、基本公共卫生和健康管理为主要内容的连续性健康服务）



是
否
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