幼儿心理健康调查问卷

孩子姓名

孩子所在班级

您孩子的性别是

男孩

女孩

您孩子的年龄是

3岁

4岁

5岁

6岁

您的孩子乐于帮助其他小朋友，或者安慰其他小朋友吗？

会

不会

没有注意

您的孩子会经常跟您诉说自己在做的事情或者想法吗？

经常

偶尔

不会

您的孩子不高兴时会乱摔东西或者乱发脾气吗？

会

不会

10.

一提到要学习新的东西，孩子一般会表现的焦躁不安还是很感兴趣？

焦躁不安

很感兴趣

无所谓

11.

您的孩子愿意把自己的玩具分享给其他小朋友玩吗？

愿意

不愿意

还可以

12.

您的孩子与其他小朋友一起玩耍时，经常发生冲突吗？

经常

偶尔

极少

13.

您最关注孩子的什么方面？

品德个性

心理健康

学习成绩

其他

14.

您和孩子的相处交流时间是

每天都有

几天一次

几乎没有

15.

面对孩子出现的各种问题，你常常觉得

得心应手

无能为力

希望得到帮助

17.

如果幼儿园增加其他形式的心理辅导，您希望是哪种类型的？【最少选择2项】

18.

您的孩子出现以下哪种情况？【多选题】

特别好动

注意力不集中

很难安静

无以上情况

19.

在跑、跳、爬等身体运动方面的协调能力明显比同龄儿童差。

是

否

20.

过分胆小，害怕陌生人、某些动物或环境。

是

否

21.

持续一段时间的、过分的不快乐，况且不能用诸如有要求未满原因来解释。

是

否

22.

饮食习惯非常不好，明显的偏食，厌食等。

是

否

23.

过分不听话，给家长或老师养育造成一定困扰，表现为不理会、拒绝家长或老师指示、对着干、顶嘴、回应很慢，经常抱怨或发牢骚，要求东西等。

是

否

24.

经常有攻击性行为，表现为争吵、嘲笑他人，拒绝分享或轮流着玩，摔东西、攻击或动手打人。

是

否

25.

经常咬手指或吸吮手指。

是

否

26.

睡眠问题，睡觉前磨蹭或动作慢、抱怨并拒绝去睡觉，拒绝在自己的床上睡觉，睡眠不安，做噩梦惊醒等（请具体描述）

是

否

27.

具体描述睡眠问题，无的填无。

28.

幼儿存在以上未提到的其他问题，请详细描述。