老年群体行为心理健康

患者来源：

哪个社区 or 哪个医院，

收集者姓名：

查尔森共病指数（CCI）

请根据您的实际情况作答：

心肌梗塞，充血性心力衰竭，周围血管疾病，脑血管疾病，痴呆，慢性肺部疾病，结缔组织病，糖尿病，消化性溃疡，轻度肝脏疾病

有（请写出您所患的具体疾病与病程，如：糖尿病3年）

无

请根据您的实际情况作答：

偏瘫，中/重度肾脏疾病，糖尿病有靶器官损害，肿瘤，白血病，淋巴瘤

有（请写出您所患的具体疾病与病程，如：肿瘤5年）

无

请根据您的实际情况作答：

中/重度肝脏疾病

有（请写出您所患的具体疾病与病程，如：中度肝硬化4年）

无

请根据您的实际情况作答：

转移性肿瘤，艾滋病

有（请写出您所患的具体疾病与病程，如：转移性肿瘤3年）

无

一般资料调查表

姓名：

电话：

出生年月:

民族:

性别:

男

女

婚姻状况:

未婚

已婚

丧偶

离异

宗教信仰:

有

无

居住方式:

独居

和老伴住

和子女住

个人月收入:

<2000

2000-4000

4001-8000

＞8000

医保类型:

近一年住院史

有

无

身高：

单位为m，如：1.68m。

体重

单位为kg，如67kg。

BMI值

计算公式：

体重/（身高x身高）

注：体重（kg）身高（m）

用药种类

慢性病共存治疗负担问卷(MTBQ)

这份问卷的目的是调查您对自己的健康方面做了哪些努力，以及这些努力为您的日常生活带来了怎样的影响。请告诉我们您在应对以下情景时难易程度是怎样的？请选择最符合您情况。

MTBQ

	极度困难	非常困难	较为困难	稍有困难	没有困难或不适用
服用多种药物
服用多种药物
能按时服药并知道正确的服药方法
能按时服药并知道正确的服药方法
支付个人自费药物或购买医疗设备（如血糖仪、血压计）费用
支付个人自费药物或购买医疗设备（如血糖仪、血压计）费用
需要定期取药
需要定期取药
自我监测健康状况，例如监测血压、血糖、疾病症状等
自我监测健康状况，例如监测血压、血糖、疾病症状等
因为健康问题去看医生
因为健康问题去看医生
去不同的医生那里看病
去不同的医生那里看病
请假、安排好交通等去看医生
请假、安排好交通等去看医生
从社区卫生服务获取帮助（如理疗、社区护士提供的健康服务）
从社区卫生服务获取帮助（如理疗、社区护士提供的健康服务）
能获得清晰且最新的自我健康信息
能获得清晰且最新的自我健康信息
遵照专业建议改变生活方式，例如健康饮食和锻炼等
遵照专业建议改变生活方式，例如健康饮食和锻炼等
必须依赖来自家庭以及朋友的帮助
必须依赖来自家庭以及朋友的帮助

社会支持评定量表

1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?

一个也没有

1-2个

3-5个

6个或6个以上

2.近一年来您:

远离家人，且独居一室。

住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起。

和同学、同事或朋友住在一起。

和家人住在一起。

3.您与邻居:

相互之间从不关心，只是点头之交。

遇到困难可能稍微关心。

有些邻居都很关心您。

大多数邻居都很关心您。

4.您与同事:

相互之间从不关心，只是点头之交。

遇到困难可能稍微关心。

有些同事很关心您。

大多数同事都很关心您。

5.从家庭成员得到的支持和照顾（在无、极少、一般、全力支持四个选项中，选择合适选项）

	无	极少	一般	全力支持
夫妻（恋人）
夫妻（恋人）
父母
父母
儿女
儿女
兄弟姐妹
兄弟姐妹
其他成员如嫂子
其他成员如嫂子

8.您遇到烦恼时的倾诉方式:

从不向任何人诉述．

只向关系极为密切的1-2个人诉述。

如果朋友主动询问您会说出来。

主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解。

9.您遇到烦恼时的求助方式:

只靠自己，不接受别人帮助。

很少请求别人帮助。

有时请求别人帮助。

有困难时经常向家人、亲友、组织求援。

10.对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您:

从不参加

偶尔参加

经常参加

主动参加并积极活动。

慢性病管理自我效能量表

对于下面每一个问题，请根据您的实际情况在相应数字上打对勾，量表中数字从1-10依次代表从毫无信心1到完全有信心10。

	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
你有多大信心不让所患疾病引起的疲劳影响你的生活和工作？
你有多大信心不让所患疾病引起的疲劳影响你的生活和工作？
你有多大信心不让所患疾病引起的疼痛影响您的生活和工作？
你有多大信心不让所患疾病引起的疼痛影响您的生活和工作？
你有多大信心不让所患疾病引起的情绪困扰，如情绪低落、烦躁、焦虑、抑郁等影响你的工作和生活？
你有多大信心不让所患疾病引起的情绪困扰，如情绪低落、烦躁、焦虑、抑郁等影响你的工作和生活？
你有多大信心不让其他症状如麻木、皮肤瘙痒、心悸、气短、咳嗽等或健康问题影响到您的生活和工作？
你有多大信心不让其他症状如麻木、皮肤瘙痒、心悸、气短、咳嗽等或健康问题影响到您的生活和工作？
你有多大信心通过各种保健服务，如定期体检等和活动管理好疾病，以减少计划外就医次数？
你有多大信心通过各种保健服务，如定期体检等和活动管理好疾病，以减少计划外就医次数？
你有多大信心不仅能遵医嘱服药，还能采取其他行为，如饮食管理、戒烟限酒、社交娱乐等来降低疾病对日常生活的影响？
你有多大信心不仅能遵医嘱服药，还能采取其他行为，如饮食管理、戒烟限酒、社交娱乐等来降低疾病对日常生活的影响？

患者健康问卷抑郁量表（PHQ-9）

根据您过去2周的真实情况选择：

	完全没有	有几天	一半以上	几乎每天
做事缺乏兴趣或乐趣
做事缺乏兴趣或乐趣
感到情绪低落、沮丧或绝望
感到情绪低落、沮丧或绝望
入睡困难、易醒或睡眠过多
入睡困难、易醒或睡眠过多
感觉疲倦或没有精力
感觉疲倦或没有精力
食欲差或吃得过多
食欲差或吃得过多
觉得自己很糟，或让家人失望
觉得自己很糟，或让家人失望
注意力难集中，如看报纸或看电视
注意力难集中，如看报纸或看电视
动作或说话变慢，或烦躁坐立不安
动作或说话变慢，或烦躁坐立不安
有不如死掉或伤害自己的想法
有不如死掉或伤害自己的想法

广泛性焦虑量表（GAD-7）

标题

	完全没有	有几天	一半以时间	几乎每天
感到紧张、焦虑或急切
感到紧张、焦虑或急切
不能停止或控制担忧
不能停止或控制担忧
对各种各样的事情担忧过多
对各种各样的事情担忧过多
很难放松下来
很难放松下来
由于不安而无法静坐
由于不安而无法静坐
变得容易烦恼或急躁
变得容易烦恼或急躁
感到好像有什么可怕的事情会发生
感到好像有什么可怕的事情会发生

心理弹性量表（CD-RISC-10）

标题

	从不	很少	有时	经常	总是
当事情发生变化时，我能够适应。
当事情发生变化时，我能够适应。
遇到困难时，我都能处理它。
遇到困难时，我都能处理它。
面对难题时，我试着去看到事情积极的一面。
面对难题时，我试着去看到事情积极的一面。
经历磨炼会让我更有力量。
经历磨炼会让我更有力量。
我很容易从疾病、受伤或困难中恢复过来。
我很容易从疾病、受伤或困难中恢复过来。
即使遇到障碍，我也可以实现目标。
即使遇到障碍，我也可以实现目标。
压力之下，我仍然能够集中精神地思考问题。
压力之下，我仍然能够集中精神地思考问题。
我不会因失败而沮丧。
我不会因失败而沮丧。
面临生活中的挑战和困难时，我觉得我是个坚强的人。
面临生活中的挑战和困难时，我觉得我是个坚强的人。
我有能力处理不愉快或痛苦的感觉（例如生气、悲伤）。
我有能力处理不愉快或痛苦的感觉（例如生气、悲伤）。

日常生活能力量表 (Barthel Index, ADL)

1.进食

完全独立10

需要部分帮助5

完全依赖他人0

2.洗澡

独立5

需要帮助0

3.修饰（洗脸刷牙）

独立5

依赖他人0

4.穿衣

完全独立10

需要部分帮助5

完全依赖他人0

5.控制大便

完全控制10

偶尔失禁5

失禁或需灌肠0

6.控制小便

完全控制10

偶尔失禁5

失禁或导尿依赖0

7.如厕

完全独立10

需要部分帮助5

完全依赖他人0

8.床椅转移

完全独立15

少量帮助10

大量帮助5

不能完成0

9.行走

独立行走45米以上15

需辅助行走10

轮椅独立移动5

不能移动0

10.上下楼梯

独立上下楼10

需要帮助5

不能上下楼0

肌肉减少症筛查问卷

力量

	没有困难 0	有一些困难 1	很困难/无法完成 2
你拿起或搬动4.5kg的物品
你拿起或搬动4.5kg的物品

行走辅助

	没有困难 0	有一些困难 1	很困难/需使用工具/无法完成 2
你走过一个房子的距离会感到困难吗
你走过一个房子的距离会感到困难吗

从椅子上起身

	没有困难 0	有一些困难 1	很困难/无法完成 2
你从床或椅子上起身会感到困难吗
你从床或椅子上起身会感到困难吗

爬台阶

	没有困难 0	有一些困难 1	很困难/无法完成 2
你爬上10个台阶会感到困难吗
你爬上10个台阶会感到困难吗

跌倒

	没有跌倒 0	1-3次 1	4次或以上 2
过去的1年中你跌倒过几次
过去的1年中你跌倒过几次

社会衰弱

我们想对您进行社会衰弱进行筛查。请在下述阐述中，选出最符合您情况的一项。

	是	否
您是否独居?
您是否独居?
是否未完成中学及以上学历?
是否未完成中学及以上学历?
是否没有可信任的人?
是否没有可信任的人?
不频繁的社交活动(拜访或打电话给家人、朋友;需要帮助的时候几乎没有得到帮助)
不频繁的社交活动(拜访或打电话给家人、朋友;需要帮助的时候几乎没有得到帮助)
不频繁的社会活动(电影院、比赛、旅行、棋牌游戏、老年俱乐部)
不频繁的社会活动(电影院、比赛、旅行、棋牌游戏、老年俱乐部)
财政问题是否让您难以支付所有医药费?
财政问题是否让您难以支付所有医药费?
住房面积是否在1到2居室内
住房面积是否在1到2居室内

社会网络

请根据您的实际情况进行选择。

家庭网络

	没有 0	1个 1	2个 2	3-4个 3	5-8个 4	9个及以上 5
您一个月至少能与几个家人/亲戚见面或联系?
您一个月至少能与几个家人/亲戚见面或联系?
您能和几个家人/亲戚放心地谈您的私事?
您能和几个家人/亲戚放心地谈您的私事?
当你需要时有几个家人/亲戚可以给您提供帮助?
当你需要时有几个家人/亲戚可以给您提供帮助?

朋友网络

	没有 0	1个 1	2个 2	3-4个 3	5-8个 4	9个及以上 5
您一个月至少能与几个朋友见面或联系?
您一个月至少能与几个朋友见面或联系?
您能和几个朋友放心地谈您的私事?
您能和几个朋友放心地谈您的私事?
当你需要时，有几个朋友可以给您提供帮助?
当你需要时，有几个朋友可以给您提供帮助?

数字鸿沟

以下是根据衡量老年人数字鸿沟程度所列出的问题，您可以根据您的实际情况进行填写。

	非常不符合	不符合	一般	符合	非常符合
您能够掌握手机、智能音箱等设备的基本操作吗？
您能够掌握手机、智能音箱等设备的基本操作吗？
您会在网络上进行社交、评论、发布短视频等吗？
您会在网络上进行社交、评论、发布短视频等吗？
您会使用微信、支付宝等软件进行线上支付吗？
您会使用微信、支付宝等软件进行线上支付吗？
您能辨别出网上广告及诈骗信息吗？
您能辨别出网上广告及诈骗信息吗？
您能够利用手机、电脑等电子设备进行网络信息搜索(包括新闻资讯，天气预报等)吗？
您能够利用手机、电脑等电子设备进行网络信息搜索(包括新闻资讯，天气预报等)吗？

ULS-8孤独感量表

请您根据实际情况进行选择：

	从不	很少	有时	总是
我感到和周围人的很合拍
我感到和周围人的很合拍
我感到我缺少伙伴
我感到我缺少伙伴
我感到没有人可以求助
我感到没有人可以求助
我感到孤单
我感到孤单
我感到我是朋友中的一员
我感到我是朋友中的一员
我感到和别人有很多共同点
我感到和别人有很多共同点
我感到不再和任何人亲近
我感到不再和任何人亲近
我感到我的人际关系是表面的
我感到我的人际关系是表面的

Fried 衰弱量表

以下问题答案为“是”记1分，“否”记0分。

体重下降

近1年是否非意愿性体重下降>5%或4.5Kg

是

否

4.57米步速（秒）/步速下降

对照以下判断标准做出选择

男性判断标准：

身高≤1.59m: 步速≥7s → 步速下降

身高 >1.59m: 步速≥6s → 步速下降

女性判断标准：

身高≤1.59m: 步速≥7s → 步速下降

身高 >1.59m：步速≥6s → 步速下降

是（步速下降）

否

握力（Kg）下降

握力值：

对照以下判断标准做出选择

男性判断标准：

BMI ≤24: 握力≤29kg → 握力下降

BMI 24.1-28: 握力≤30kg → 握力下降

BMI >28: 握力≤32kg → 握力下降

女性判断标准：

BMI ≤23: 握力≤17kg → 握力下降

BMI 23.1-26: 握力≤17.3kg → 握力下降

BMI 26.1-29: 握力≤18kg → 握力下降

BMI >29: 握力≤21kg → 握力下降

是（握力下降）

否

体力活动（MLTA）下降

对照以下判断标准做出选择

男性判断标准：

<383 kcal/周（约散步2.5h) → 体力活动下降

女性判断标准：

<270 kcal/周（约散步2h) → 体力活动下降

是（体力活动下降）

否

疲乏

请根据您过去1周的真实情况做出相应选择：

任意一个问题回答≥3天均认为是疲乏

	<3天	=3天	>3天
我感觉每做一件事都需要经过努力
我感觉每做一件事都需要经过努力
我提不起劲来做事
我提不起劲来做事