偏头痛问卷调查

尊敬的患者朋友：

您好！本问卷旨在了解您近期偏头痛发作、药物使用、疼痛程度以及偏头痛对日常生活、工作、学习和社交活动的影响情况。您的填写结果将有助于医生更全面地评估您的疾病负担，并为后续治疗和管理提供参考。

本问卷仅用于疾病评估和临床随访，不会替代医生的诊断和治疗建议。请您根据自己的真实情况填写。所有信息将严格保密，仅用于临床治疗依据。

填写说明：

  1. 请尽量根据实际情况填写，不需要追求标“准答案”；
  2. 药物服用天数请填写过去30天内的实际服用天数；
  3. MIDAS部分请回忆过去3个月内所有头痛/偏头痛对您生活的影响；
  4. 如果某项情况没有发生，请填写0天。
  5. 如果不确定具体天数，请填写您能回忆到的最接近数字。
一、基本信息
尊敬的患者朋友，本问卷旨在了解您近期偏头痛发作、药物使用、疼痛程度以及偏头痛对日常生活、工作、学习和社交活动的影响情况。您的填写结果将有助于医生更全面地评估您的疾病负担，并为后续治疗和管理提供参考。所有信息将严格保密。
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1.
您的姓名？
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2.
请输入您的问卷填写日期：
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3.
请输入您的手机号码：

二、偏头痛药物治疗情况

填写说明：以下问题请回忆您在过去3个月内因偏头痛或头痛服用药物的情况。


请注意：




  1. “服用天数”是指某一天服用了该类药物，即计为1天；同一天内同类药物服用多次，仍按1天计算；


  2. 如果同一天服用了两类不同药物，例如布洛芬和曲普坦，则分别在对应药物类别中各计1天；


  3. 如果没有服用某类药物，请填写0。


  4. 如果不确定药物属于哪一类，可填写在“其他药物”中，并注明药名。
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4.
过去3个月内，您每月服用天数为多少？【最少选择1项】
NSAIDs（如布洛芬、萘普生、双氯芬酸、阿司匹林等）
乙酰苯胺类（如对乙酰氨基酚、扑热息痛等）
曲普坦类（如舒马曲普坦、佐米曲普坦、利扎曲普坦等）
麦角胺及其衍生物（如麦角胺、双氢麦角胺等）
地坦类（如拉司米地坦等）
吉泮类（如瑞美吉泮、乌布吉泮、阿托吉泮等）
其他偏头痛/头痛相关急性治疗药物（请备注药名）
未使用偏头痛药物治疗

三、偏头痛失能程度评估问卷 MIDAS

填写说明：

以下问题用于了解过去3个月内，头痛/偏头痛对您工作、学习、家务和社交生活的影响。请根据您过去3个月内的实际情况填写天数；


如果没有发生，请填写0天。

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5.
过去3个月内，您因头痛/偏头痛完全不能上班或上学的天数是多少？
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6.
过去3个月内，您虽然上班或上学，但因头痛/偏头痛导致工作/学习效率下降一半以上的天数是多少？
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7.
过去3个月内，您因头痛/偏头痛完全不能做家务的天数是多少？
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8.
过去3个月内，您虽然做了家务，但因头痛/偏头痛导致做家务效率下降一半以上的天数是多少？
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9.
过去3个月内，您因头痛/偏头痛而错过家庭活动、社交活动或休闲活动的天数是多少？
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10.
过去3个月内，您一共有多少天出现头痛/偏头痛？

四、视觉疼痛模拟评分法VAS

VAS用于评估您的疼痛程度。请根据您自己的感受，在0–10分之间选择一个最符合您疼痛程度的数字。

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11.
过去3个月内，您的偏头痛平均疼痛程度大约为多少分？
无疼痛(0)
最严重的疼痛(10)
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12.
过去3个月内，您最轻一次偏头痛疼痛程度大约为多少分？
无疼痛(0)
最严重的疼痛(10)
*
13.
过去3个月内，您最严重一次偏头痛疼痛程度大约为多少分？
无疼痛(0)
最严重的疼痛(10)
五、其他问题
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14.
过去3个月内，您出现偏头痛/头痛的天数是多少？
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15.
过去3个月内，您因偏头痛/头痛影响睡眠的天数是多少？
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16.
您的偏头痛发作时是否伴随以下症状？【多选题】
A. 恶心
B. 呕吐
C. 畏光
D. 畏声
E. 头晕
F. 视觉先兆，如闪光、暗点、视物模糊等
G. 肢体麻木或感觉异常
H. 无明显伴随症状
I. 其他，请注明：
*
17.
您通常认为哪些因素容易诱发偏头痛？【多选题】
A. 睡眠不足
B. 熬夜或作息不规律
C. 压力/情绪波动
D. 月经相关
E. 饮酒
F. 咖啡因摄入或戒断
G. 特定食物
H. 天气变化
I. 强光/噪音/气味刺激
J. 长时间使用电子屏幕
K. 不确定
L. 其他，请注明：
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