偏头痛问卷调查-深圳市人民医院

尊敬的患者朋友,本问卷旨在了解您近期偏头痛发作、药物使用、疼痛程度以及偏头痛对日常生活、工作、学习和社交活动的影响情况。您的填写结果将有助于医生更全面地评估您的疾病负担,并为后续治疗和管理提供参考。所有信息将严格保密。

基本信息
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1.
您的就诊号?
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2.
您的年龄?
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3.
您的性别?

偏头痛药物治疗情况

填写说明:以下问题请回忆您在过去3个月内因偏头痛或头痛服用药物的情况。

请注意:

“服用天数”是指某一天服用了该类药物,即计为1天;同一天内同类药物服用多次,仍按1天计算;

如果同一天服用了两类不同药物,例如布洛芬和曲普坦,则分别在对应药物类别中各计1天;

如果没有服用某类药物,请填写0。

如果不确定药物属于哪一类,可填写在“其他药物”中,并注明药名。

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4.
过去3个月内,您每月服用的药品和天数为多少?最少选择1项】
NSAIDs(如布洛芬、萘普生、双氯芬酸、阿司匹林等)
乙酰苯胺类(如对乙酰氨基酚、扑热息痛等)
曲普坦类(如舒马曲普坦、佐米曲普坦、利扎曲普坦等)
麦角胺及其衍生物(如麦角胺、双氢麦角胺等)
地坦类(如拉司米地坦等)
吉泮类(如瑞美吉泮、乌布吉泮、阿托吉泮等)
其他偏头痛/头痛相关急性治疗药物(请备注药名)
未使用偏头痛药物治疗

偏头痛失能程度评估问卷 MIDAS

填写说明:

以下问题用于了解过去3个月内,头痛/偏头痛对您工作、学习、家务和社交生活的影响。请根据您过去3个月内的实际情况填写天数;

如果没有发生,请填写0天。

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5.
过去3个月内,您因头痛/偏头痛完全不能上班或上学的天数是多少?
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6.
过去3个月内,您虽然上班或上学,但因头痛/偏头痛导致工作/学习效率下降一半以上的天数是多少?
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7.
过去3个月内,您因头痛/偏头痛完全不能做家务的天数是多少?
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8.
去3个月内,您虽然做了家务,但因头痛/偏头痛导致做家务效率下降一半以上的天数是多少?
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9.
过去3个月内,您因头痛/偏头痛而错过家庭活动、社交活动或休闲活动的天数是多少?
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10.
过去3个月内,您一共有多少天出现头痛/偏头痛?

四、视觉疼痛模拟评分法VAS

VAS用于评估您的疼痛程度。请根据您自己的感受,在0–10分之间选择一个最符合您疼痛程度的数字。

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11.
过去3个月内,您的偏头痛平均疼痛程度大约为多少分?
无疼痛(0)
最严重的疼痛(10)
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12.
过去3个月内,您最轻一次偏头痛疼痛程度大约为多少分?
无疼痛(0)
最严重的疼痛(10)
*
13.
过去3个月内,您最严重一次偏头痛疼痛程度大约为多少分?
无疼痛(0)
最严重的疼痛(10)
其他问题
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14.
过去3个月内,您出现偏头痛/头痛的天数是多少?
*
15.
过去3个月内,您因偏头痛/头痛影响睡眠的天数是多少?
*
16.
您的偏头痛发作时是否伴随以下症状?【多选题】
A. 恶心
B. 呕吐
C. 畏光
D. 畏声
E. 头晕
F. 视觉先兆,如闪光、暗点、视物模糊等
G. 肢体麻木或感觉异常
H. 无明显伴随症状
I. 其他,请注明:
*
17.
您通常认为哪些因素容易诱发偏头痛?【多选题】
A. 睡眠不足
B. 熬夜或作息不规律
C. 压力/情绪波动
D. 月经相关
E. 饮酒
F. 咖啡因摄入或戒断
G. 特定食物
H. 天气变化
I. 强光/噪音/气味刺激
J. 长时间使用电子屏幕
K. 不确定
L. 其他,请注明:
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