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1.
您的姓名（可填写昵称）：
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
*
4.
您的学历：
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
*
5.
您目前从事的职业：
市场/销售/商务
采购
行政
人力
产品/运营人员
个体经营者
财务/会计/出纳/审计
企业管理者
律师/法务
设计从业者
服务业人员
技术开发/工程师
农林牧渔劳动者
工人劳动者
全职家庭主妇/夫
自由职业
离休/退休
学生
老师
医护人员
科研人员
党政机关人员
其他
*
6.
婚姻状况：
未婚
已婚
离异
*
7.
请选择您的籍贯城市:
*
8.
目前所在国家及地区：
*
9.
您的原生父母婚姻状况
正常
离异
丧偶
重组家庭
其他
*
10.
您是否有心理咨询经历
有
没有
*
11.
您是否有了解过心理咨询
有
没有
*
12.
您现在是否有未结束的咨访关系
有
没有
*
13.
请您填写先前心理咨询大致时间段
例：第一段咨询关系：xxxx年xx月~xxxx年xx月
第二段咨询关系：xxxx年xx月~xxxx年xx月
……
*
14.
您对于已完成的心理咨询印象如何？请简单阐述
*
15.
请您简单描述您此次需要心理咨询的原因
*
16.
请选择您此次咨询想主要探讨的议题
【多选题】
个人成长
亲子关系
两性关系
人际交往
情绪
家庭系统
LGBT+
职场心理
种族歧视
跨文化不公
家庭暴力
性暴力
其他
*
17.
您先前是否有到三甲医院/私人诊所/社区诊所检查过心理相关问题
三甲医院
私人诊所
社区诊所
没有检查过
*
18.
请您填写检查诊断的时间和结果
19.
您是否有服用心理/精神疾病相关药物，如有，请填写药物名称
*
20.
您是否有患过生理上的疾病（不含感冒、发烧等短暂性症状）
21.
除上述信息外，请问您是否有其他信息需要和我们告知的；若无，可跳过此题
*
22.
您是否有需要指定的心理咨询流派
有（请填写是何流派）
没有
*
23.
您可以接受何种形式的心理咨询
线上心理咨询
线下心理咨询
以上两种皆可
*
24.
请输入您的手机号码：
*
25.
请输入您正在使用的邮箱：
*
26.
请输入您的微信号：
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