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农村失能老人养老服务可及性调查问卷
录音中...
您好！我们正在开展农村失能老人养老服务可及性的学术研究，本次调研为匿名调研，所有数据仅用于学术研究，您的信息会严格保密，您也可以随时终止调查。请根据实际情况填写问卷，感谢您的支持与配合！
调研课题：农村失能老人养老服务可及性测度及提升路径研究
调研单位：高校课题组
1.
调研时间：202
年
月
日
*
2.
调研地点：
省
市
县/区
乡/镇
村
组
*
*
3.
问卷填写人
受访老人本人
家属（代填）
调查员基于观察+家属访谈代填
*
4.
调查员签字
填写说明： 1. 调研对象：农村60岁及以上常住居民，分为失能老人组、一般老人对照组；年龄不足60岁直接终止问卷；非农户口终止，农转非但农村常住可继续并标记样本。 2. 问卷中养老外部服务：指村、政府、企业、社会组织提供有偿/补贴专业化照护，不含子女亲属免费照料。 3. 计分规则：1 = 完全不符，2 = 比较不符，3 = 一般，4 = 比较符合，5 = 完全符合；标注【反向计分】题，录入数据执行1 ↔ 5，2 ↔ 4转换 4. 标注【调查员实地观察，不询问老人】的题项，由调查员现场判断。
第一部分 甄别与样本分组（调查员评估填写）
*
5.
请填写老人年龄（岁）
若年龄小于60岁，请终止问卷
*
6.
居住地类型
山区
丘陵
平原
*
7.
户口性质
选择非农业户口请终止问卷
农业户口
农转非但农村常住
非农业户口
*
8.
日常生活活动能力（ADL）评定：请根据实际情况选择对应选项
完全独立
有些困难
需要部分帮助
完全无法完成（完全依赖他人）
进食
进食
洗澡
洗澡
穿衣
穿衣
如厕
如厕
走动
走动
上下床
上下床
*
9.
ADL总得分（6-24分，分数越高躯体失能越重）
*
10.
工具性日常生活能力（IADL）评定：请根据实际情况选择对应选项
完全独立
有些困难
需要部分帮助
完全无法完成（完全依赖他人）
独自外出到村外（赶集、去乡镇卫生院）
独自外出到村外（赶集、去乡镇卫生院）
自己购买生活物资（买菜、日用品）
自己购买生活物资（买菜、日用品）
自行按医嘱服药
自行按医嘱服药
打理简单财务：领取补贴、简单用钱算账
打理简单财务：领取补贴、简单用钱算账
使用通讯工具联系他人
使用通讯工具联系他人
自己做饭
自己做饭
做简单家务
做简单家务
使用智能手机基本操作
使用智能手机基本操作
*
11.
IADL总得分（8-32分，分数越高工具性失能越重）
*
12.
综合失能总得分（ADL总分+IADL总分，取值区间14-56）
*
13.
综合失能等级（调查员结合ADL、IADL综合判定）
轻度失能：ADL基本独立（6–9分），IADL困难
中度失能：部分ADL需要帮助（10–17分）
重度失能：多项ADL完全依赖（18–24分）
*
14.
样本分组确认（先算分，后分组）
失能老人（请跳至第三部分）
一般老人（请填写第二部分，跳过第三到第七部分）
*
15.
简易认知筛查（调查员评估）
答对（得1分）
答错（得0分）
现在是什么年份？
现在是什么年份？
咱们现在在哪个村子？
咱们现在在哪个村子？
重复复述3个词语：苹果、旗子、汽车，能否记住2个及以上
重复复述3个词语：苹果、旗子、汽车，能否记住2个及以上
简单计算：10-3=？
简单计算：10-3=？
*
16.
认知得分
*
17.
是否存在认知障碍
是
否
*
18.
居住方式
独居
仅与配偶同住
与子女同住
与孙辈同住
养老机构
其他
*
19.
是否与子女同住
是
否
第二部分 一般老人对照模块（仅一般老人填写，失能老人跳过）
*
20.
可获得性评价，请根据实际情况选择符合程度
完全不符
比较不符
一般
比较符合
完全符合
我听说过村里/乡镇有上门护理、辅具租借等服务
我听说过村里/乡镇有上门护理、辅具租借等服务
村里/乡镇有免费体检、量血压血糖等义诊服务
村里/乡镇有免费体检、量血压血糖等义诊服务
村医/卫生院能定期随访，管理我的高血压/高血糖等慢病
村医/卫生院能定期随访，管理我的高血压/高血糖等慢病
村里/乡镇有便宜的拐杖、老花镜等老年辅具可借用
村里/乡镇有便宜的拐杖、老花镜等老年辅具可借用
村里经常组织看戏、下棋、打牌、健身等娱乐活动
村里经常组织看戏、下棋、打牌、健身等娱乐活动
村里/乡镇有医生来讲防跌倒、养生等健康知识
村里/乡镇有医生来讲防跌倒、养生等健康知识
*
21.
可达性评价，请根据实际情况选择符合程度
完全不符
比较不符
一般
比较符合
完全符合
从家到最近的卫生室、活动点步行/乘车时间在15分钟内
从家到最近的卫生室、活动点步行/乘车时间在15分钟内
往返卫生室的交通费用不会给家庭带来负担
往返卫生室的交通费用不会给家庭带来负担
村里道路平整，轮椅、拐杖能顺畅通行
村里道路平整，轮椅、拐杖能顺畅通行
一个电话就能联系到村医、村干部求助
一个电话就能联系到村医、村干部求助
申请高龄津贴等补贴手续简单，不需要多次跑
申请高龄津贴等补贴手续简单，不需要多次跑
不会用智能手机也能找到人帮忙申请养老服务或补贴
不会用智能手机也能找到人帮忙申请养老服务或补贴
*
22.
可负担性评价，请根据实际情况选择符合程度
完全不符
比较不符
一般
比较符合
完全符合
医保能报销部分看病、照护费用
医保能报销部分看病、照护费用
高龄津贴等补贴能覆盖部分日常开销
高龄津贴等补贴能覆盖部分日常开销
花钱买服务不会给家里带来经济压力
花钱买服务不会给家里带来经济压力
服务收费标准公开透明，无隐性收费
服务收费标准公开透明，无隐性收费
*
23.
长护险能报销部分上门护理费用
完全不符
完全符合
1
2
3
4
5
*
24.
可接受性评价，请根据实际情况选择符合程度
完全不符
比较不符
一般
比较符合
完全符合
村医、村干部说话客气，不嫌弃老人
村医、村干部说话客气，不嫌弃老人
村医、村干部会用本地话交流，听得懂我
村医、村干部会用本地话交流，听得懂我
接受村里/政府的帮助不会觉得丢面子
接受村里/政府的帮助不会觉得丢面子
服务人员尊重老人，不会乱发脾气
服务人员尊重老人，不会乱发脾气
我相信这些服务是真的为了帮老人，不是为赚钱
我相信这些服务是真的为了帮老人，不是为赚钱
*
25.
可适应性评价，请根据实际情况选择符合程度
完全不符
比较不符
一般
比较符合
完全符合
服务内容能根据我的身体变化进行调整
服务内容能根据我的身体变化进行调整
服务时间能配合我的作息，不用我迁就
服务时间能配合我的作息，不用我迁就
我对服务不满意，反映后很快能得到改进
我对服务不满意，反映后很快能得到改进
服务会照顾农村习惯，如口味、农忙时节
服务会照顾农村习惯，如口味、农忙时节
当健康变差时，服务等级能及时升级
当健康变差时，服务等级能及时升级
第三部分 失能老人5A可及性评价（仅失能老人填写） 填答说明：以下问题仅询问村里、政府或第三方机构提供的外部专业化养老服务，不包括子女、亲属的免费照料。请根据实际情况打分：1=完全不符合，2=不太符合，3=一般，4=比较符合，5=完全符合。
*
26.
维度一：可获得性（服务是否存在、供给是否充足）
完全不符
比较不符
一般
比较符合
完全符合
我听说过村里/乡镇有上门护理、辅具租借等服务
我听说过村里/乡镇有上门护理、辅具租借等服务
村里/乡镇有医护人员能上门做压疮护理、插胃管等专业照护
村里/乡镇有医护人员能上门做压疮护理、插胃管等专业照护
村里/乡镇有专人能提供上门喂饭、翻身、洗澡等生活照料服务
村里/乡镇有专人能提供上门喂饭、翻身、洗澡等生活照料服务
村里/乡镇有免费/补贴的轮椅、拐杖、护理床等照护辅具可借用
村里/乡镇有免费/补贴的轮椅、拐杖、护理床等照护辅具可借用
当子女临时有事时，有服务能短期接管照料
当子女临时有事时，有服务能短期接管照料
村里/乡镇有定期开展失能老人康复训练、健康指导
村里/乡镇有定期开展失能老人康复训练、健康指导
*
27.
维度二：可达性（服务获取是否便捷）
完全不符
比较不符
一般
比较符合
完全符合
从家到最近的卫生室、照护点步行/乘车在15分钟内
从家到最近的卫生室、照护点步行/乘车在15分钟内
往返照护点的交通费用不会给家庭带来负担
往返照护点的交通费用不会给家庭带来负担
村里道路平整，轮椅、拐杖能顺畅通行
村里道路平整，轮椅、拐杖能顺畅通行
一个电话就能联系到村医、护理员或村干部
一个电话就能联系到村医、护理员或村干部
申请养老补贴、照护服务的手续简单，不需要多次跑
申请养老补贴、照护服务的手续简单，不需要多次跑
不会用智能手机也能找到人帮忙申请服务
不会用智能手机也能找到人帮忙申请服务
*
28.
维度三：可负担性（服务费用是否承受得起）
完全不符
比较不符
一般
比较符合
完全符合
医保能报销部分医疗费用
医保能报销部分医疗费用
政府补贴（高龄、护理补贴）能覆盖部分照护费用
政府补贴（高龄、护理补贴）能覆盖部分照护费用
使用外部照护服务不会挤压家里吃饭、看病的基本开支
使用外部照护服务不会挤压家里吃饭、看病的基本开支
服务收费标准公开透明，无隐性收费或随意涨价
服务收费标准公开透明，无隐性收费或随意涨价
*
29.
长护险能报销部分上门护理费用
完全不符
完全符合
1
2
3
4
5
*
30.
维度四：可接受性（服务是否合意）
完全不符
比较不符
一般
比较符合
完全符合
护理员、村医说话客气，不嫌弃老人脏、麻烦
护理员、村医说话客气，不嫌弃老人脏、麻烦
护理员、村医会用本地话交流，能听懂老人需求
护理员、村医会用本地话交流，能听懂老人需求
接受外部照护服务不会觉得丢面子
接受外部照护服务不会觉得丢面子
服务人员会给老人留尊严，洗澡、换衣时会遮挡
服务人员会给老人留尊严，洗澡、换衣时会遮挡
我相信这些服务是真的为了帮老人，不是为赚钱
我相信这些服务是真的为了帮老人，不是为赚钱
*
31.
维度五：可适应性（服务是否灵活）
完全不符
比较不符
一般
比较符合
完全符合
我病情加重时，服务内容能跟着增加，比如多翻身、多喂药
我病情加重时，服务内容能跟着增加，比如多翻身、多喂药
服务时间能配合我的作息，不用我迁就服务方
服务时间能配合我的作息，不用我迁就服务方
我对服务不满意，反映后很快能得到改进
我对服务不满意，反映后很快能得到改进
服务会照顾农村习惯，比如饮食口味、农忙需求
服务会照顾农村习惯，比如饮食口味、农忙需求
当失能程度变化时，服务等级能及时调整
当失能程度变化时，服务等级能及时调整
*
32.
过去一年中，您是否实际使用过上述提到的外部养老服务
是
否
*
33.
未使用服务的主要原因
【多选题】
不知道有此服务
不需要
太贵
太远
服务不好
其他
第四部分 回归分析自变量体系（安德森模型） 核心逻辑：需求因素 → 倾向特征 → 使能资源 → 可及性。注：家庭支持属于“使能资源”，本研究重点检验其对正式服务的“挤出效应”。
H 需求因素
*
34.
患慢性病数量
0个
1-2个
3个及以上
*
35.
自评健康状态
很差
较差
一般
较好
很好
*
36.
视力/听力障碍程度
正常
轻度障碍（不影响日常交流）
明显障碍（影响日常交流与获取信息）
严重障碍（基本无法看听）
*
37.
失能持续时间
<1年
1-3年
3-5年
>5年
I 倾向特征（个体属性）
*
38.
性别
男
女
*
39.
文化程度
未上过学
小学
初中
高中
专科及以上
*
40.
婚姻状况
已婚
丧偶
离异
未婚
*
41.
政治面貌
中共党员
群众
其他党派
*
42.
养老是子女的事，不该指望政府【反向计分】
完全不同意
完全同意
1
2
3
4
5
*
43.
数字素养：会使用智能手机进行基本操作（如打电话、看视频）
完全不会
很熟练
1
2
3
4
5
*
44.
养老政策知晓度（高龄津贴、护理补贴）
0项
1项
2项
3项
4项
*
45.
您所在地是否属于长护险试点地区
是
否
不清楚
*
46.
是否参加长护险试点
是
否
*
47.
是否实际享受过长护险
是
否
*
48.
养老政策享受度
0项
1项
2项
3项
4项
J 使能资源（非正式支持与家庭特征）
*
49.
家庭人均年收入
＜1万元
1-3万元
3-5万元
5-8万元
＞8万元
不愿回答
*
50.
子女年均赡养费
无
＜5000元
5000-1万
1-2万
≥2万
51.
子女总数：儿子
人，女儿
人，共计
人
*
*
52.
同村/周边子女数
*
53.
住房适老化改造情况
未改造
部分改造（扶手）
全面改造（护理床）
*
54.
是否享受低保/特困待遇
是
否
*
55.
主要照料者身份
配偶
儿子
女儿
儿媳
女婿
孙辈
雇佣人员
无
*
56.
日均家庭照料时长
<3小时
3-6小时
6-12小时
>12小时
*
57.
照料者主观照料负担评价
很不符合
比较不符
一般
比较符合
完全符合
照料使照料者身心疲惫
照料使照料者身心疲惫
照料挤占照料者个人生活
照料挤占照料者个人生活
请人照料或购买药品、辅具的花费给家庭带来经济压力
请人照料或购买药品、辅具的花费给家庭带来经济压力
58.
照料者特征：年龄
岁；健康状况：
*
*
59.
照料者文化程度
未上学
小学
初中
高中及以上
*
60.
结合型社会资本（家庭近亲网络）评价
完全不符
比较不符
一般
比较符合
完全符合
家里人很关心我的身体变化，会调整照料方式
家里人很关心我的身体变化，会调整照料方式
家里人能帮我申请养老补贴、解决照护难题
家里人能帮我申请养老补贴、解决照护难题
当照护压力增大时，家庭内部能协商调整分工
当照护压力增大时，家庭内部能协商调整分工
*
61.
桥接型社会资本（邻里/同辈网络）评价
完全不符
比较不符
一般
比较符合
完全符合
邻居经常来串门、聊天，关心我的情况
邻居经常来串门、聊天，关心我的情况
邻居会主动帮我买东西、干农活、临时照看
邻居会主动帮我买东西、干农活、临时照看
其他村民也会在我需要时伸出援手
其他村民也会在我需要时伸出援手
*
62.
连接型社会资本（制度/干群网络）评价
完全不符
比较不符
一般
比较符合
完全符合
我认识村干部、村医，有事能方便找到他们
我认识村干部、村医，有事能方便找到他们
我信任村干部会公平分配养老补贴、照护名额
我信任村干部会公平分配养老补贴、照护名额
村医、村干部经常来看望我，询问我的需求
村医、村干部经常来看望我，询问我的需求
*
63.
政策信任度评价
完全不符
比较不符
一般
比较符合
完全符合
我相信政府提供的养老服务是真的为了帮我们老人
我相信政府提供的养老服务是真的为了帮我们老人
本村养老政策公开透明
本村养老政策公开透明
公共服务供给（外生变量）
*
64.
村养老设施运营状态【调查员观察，不询问老人】
无设施
有设施但闲置
偶尔运营
常态化运营但服务少
常态化运营且服务好
*
65.
村医巡诊频次
无巡诊
半年1次
每月1次
每周1次
*
66.
村集体年收入【调查员填写】（单位：万元）
*
67.
村集体经济实力【调查员评估】
很弱
较弱
一般
较强
很强
第五部分 开放式问题（调查员记录，老人口述即可）
*
68.
您觉得现在最不方便、最想得到帮助的养老服务是什么
医疗护理
生活照料
辅具
精神慰藉
其他
*
69.
如果选择其他，请注明
*
70.
您觉得村里、政府应该优先做些什么，才能改善像您这样的失能老人的生活
增加服务供给
降低费用
改善设施
培训人员
其他
*
71.
如果选择其他，请注明
*
72.
如果子女没法照料您，您最担心的问题是什么
无人照料
经济困难
医疗无保障
孤独
其他
*
73.
如果选择其他，请注明
字体大小
农村失能老人养老服务可及性调查问卷
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