临沧市人民医院4-11岁哮喘控制测试儿童版C-ACT


填写规则

前4题由孩子独立回答（0～3分/题）；后3题由家长填写（0～5分/题）；总分0～27分，评估周期近4周  

 ≥20分：哮喘控制良好

16～19分：部分控制，需调整用药

 ≤15分：未控制，尽快儿科呼吸门诊调整方案

此次调研，请真实填写，问卷内容会绝对保密，请各位家长配合孩子一起完成，感谢您的支持！

       临沧市人民医院过敏哮喘门诊刘开会
*
1.
今天你的哮喘感觉？
0分=很差
1分=差
2分=好
3分=很好
*
2.
跑步、运动时哮喘影响活动？
0分=完全不能运动
1分=很受影响
2分=轻微影响可忍受
3分=完全不受限
*
3.
是否经常咳嗽？
0分=一直咳
1分=大部分时间咳
2分=偶尔咳
3分=从不咳嗽
*
4.
会不会夜里被哮喘憋醒？
0分=每晚都醒
1分=经常醒
2分=偶尔醒
3分=从不夜醒
*
5.
近4周孩子有多少天白天哮喘发作？
0=每天
1=19～24天
2=11～18天
3=4～10天
4=1～3天
5=无
*
6.
近4周孩子多少天白天喘息？
0=每天
1=19～24天
2=11～18天
3=4～10天
4=1～3天
5=无
*
7.
近4周孩子多少天夜间因哮喘醒？
0=每天
1=19～24天
2=11～18天
3=4～10天
4=1～3天
5=无
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8.
您的姓名：
*
9.
您的性别：
男
女
*
10.
您的年龄：
年龄：
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