医院临床科室疾病管理随访现状调查表

为了解各科室疾病管理现状，
*
1.科室类别
心血管内科
呼吸内科
消化内科
神经内科
内分泌科
肾内科
血液内科
普外科
胸外科
骨外科
心脏大血管外科
神经外科
泌尿外科
妇产科
肛肠科
眼科
耳鼻喉科
口腔科
血管外科
医疗美容科
皮肤科
肿瘤科
康复医学科
干保科（老年病科）
儿科
2. 科室床位数:张 上一年度出院患者数:人 上一年度门诊患者数:*
*
3. 科室有无开展疾病管理及随访:
有
无
4. 上一年度开展的疾病管理随访人数，平均每人次随访。*
*
5.重点随访疾病类型（可多选）【多选题】
慢性疾病（高血压/糖尿病等）
术后康复类疾病
肿瘤类疾病
传染病
其他
*
6.随访岗位设置【多选题】
医生
护理人员兼职
专职人员
未明确医生或护士
*
7. 科室有无疾病随访管理制度及岗位职责:
有
无
*
8. 科室有无特定疾病随访方案（例如支架术后，糖尿病等慢病）:
有
无
*
9. 科室有无疾病随访记录规范:
有
无
*
10.科室疾病随访方案如何制定（可多选）【多选题】
护士自行制定
医生根据患者情况制定
护士根据出院医嘱制定
科室专病随访方案标准制定
*
11.随访患者筛选标准
所有出院患者
特定疾病患者
高危患者
术后患者
其他
*
12. 患者的危险分层评估是按照什么标准制定的?（可多选）【多选题】
疾病的专家共识
患者的检验检查指标
手术分级
未制定标准
*
13. 需重点随访的患者占比（估算）:
<10%
10%-30%
30%-50%
50%-70%
>70%
*
14. 是否建立随访患者数据库:
是（
电子数据库
纸质登记
两者结合）
否
*
15. 随访启动时机:
住院期间
出院当天
出院后1-3天
出院后1周
出院后2周
根据疾病类型定制
无固定时机
*
16.随访周期设定（可多选）【多选题】
一次性随访
每周一次
每月一次
每三个月一次
每六个月一次
每年一次
根据疾病变化动态调整
*
17.主要随访方式（可多选）【多选题】
电话随访
微信/APP随访
短信随访
门诊复诊随访
家庭访视
邮寄问卷
其他
*
18.随访包括内容（可多选）【多选题】
患者基本信息核对
患者症状改善情况
患者用药依从性
饮食/运动/生活方式指导
患者检验检查结果
心理评估
患者并发症监测
复查、复诊提醒
患者满意度收集
其他
*
19. 近3个月随访完成率:
<60%
60%-69%
70%-79%
80%-89%
>90%
*
20.未完成随访的主要原因（可多选）【多选题】
患者联系方式变更
患者拒绝随访
医护人员时间不足
随访流程繁琐
缺乏有效的提醒机制
患者异地就医不便
其他
*
21.随访期间健康教育知识如何进行推送（可多选）【多选题】
电话
微信/APP
短信
门诊复诊时医生进行
邮寄资料
未进行推送
其他方式
*
22.患者通过何种途径上传自身的检验及身体指标，如体重，血压，血糖等：【多选题】
电话
微信/APP
短信
门诊复诊时向医生出具结果
邮寄资料
*
23.是否使用标准化随访量表/问卷：
是
否
24.标准化量表/问卷的制定方式（可多选）：【多选题】
科室自制
行业标准量表
医院统一量表
*
25.随访数据记录方式（可多选）：【多选题】
手工记录
微信小程序
专用随访管理软件
电子病历系统集成
*
26. 随访工具的便捷性评价:
非常便捷
较便捷
一般
较繁琐
非常繁琐
*
27. 是否具备随访数据自动统计分析功能:
是（可统计随访完成率/患者依从性等）
否
*
28.技术支持需求（可多选）：【多选题】
升级随访管理软件
增加自动化提醒功能
数据统计分析工具优化
线上随访平台搭建
其他
*
29. 随访对患者康复的促进作用:
非常显著
较显著
一般
较微弱
无作用
*
30. 患者对随访工作的配合度:
非常高
较高
一般
较低
非常低
*
31.科室是否建立随访质量考核机制：
是
否
*
32.质量考核如何进行？【多选题】
定期抽查随访记录
患者满意度调查
患者的再住院率
其他
*
33. 近1年随访相关不良事件（如患者未按时复查导致病情加重）发生次数:
0次
1-3次
4-6次
7-10次
>10次
*
34. 随访记录的规范性:
完全规范（要素齐全、书写清晰）
较规范（偶有要素缺失）
一般（部分记录不完整）
较不规范（多处要素缺失）
非常不规范
*
35. 随访后患者回流情况（可多选）:【多选题】
回流至本科室门诊
回流至本科室住院
患者流失
患者转至其他医院
患者去世
患者失访
患者康复
*
36. 随访患者回流至本科室占比（包括门诊及住院）:
0%-10%
<10%-19%
<20%-29%
<30%-39%
40%-49%
50%-69%
70%-79%
80%-89%
90%以上
*
37、随访人员配置是否充足
非常充足
较充足
一般
较短缺
非常短缺
*
38. 随访工作所需经费（如通讯费/软件使用费/耗材费）情况:
随访人员自行垫付
科室支出
无经费
*
39. 医护人员随访相关培训情况:
定期培训（每年≥2次）
偶尔培训（每年1次）
极少培训
从未培训
*
40.目前随访管理工作中存在的主要问题（可多选）：【多选题】
人力不足
经费短缺
工具落后
流程不清晰
缺乏统一标准
数据管理困难
患者配合度低
无收入，医护积极性不高
与其他科室协作不足
*
41.希望医院层面提供的支持（可多选）【多选题】
统一随访管理平台
制定标准化随访流程
增加专职随访人员
加强医务人员培训
有合理的收费标准
有专项经费支持
建立跨科室协作机制
其他
*
42. 根据既往的患者随访情况，患者是否愿意为随访管理签约并买单:
愿意
不愿意
无所谓
*
43. 预计患者愿意为随访签约的金额（按随访2次为一个频率周期）:
0元-20元/2次
21元-50元/2次
51元-100元/2次
101元-200元/2次
44. 科室计划改进的随访管理措施:*
45. 其他意见或建议:*
问卷星提供技术支持
举报