一般疏离感量表

您好，此表主要用于了解您的基本情况，没有对错之分，我们绝对保密，请您放心填写，请您在选择的答案划对勾。
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姓名：
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性别
男
女
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年龄
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名族
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户籍
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婚姻状况
有配偶
无配偶
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文化程度   
初中及以下
高中
专科
本科及以上
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目前的工作状态   
在职
离职
退休
无职业
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您家庭每月的经济收入
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主要照顾者
配偶
子女
父母
其它
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并发症
无
一种
两种
三种及以上
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医疗费用支付方式
新农合医保
职工医保
商业保险
自费
其它
*
日常生活自理程度
完全能自理
部分自理
不能自理
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患病时长
*
您认为您的家庭关系
和睦
不和睦
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1.我有时会感到我所认识的人，都并不怎么友善
A.完全不符合
B.比较不符合
C.有点不符合
D.不确定
E.有点符合
F.比较符合
G.完全符合
*
2.对我来说，日常所做的事情大多数都很有意义、很有价值
A.完全不符合
B.比较不符合
C.有点不符合
D.不确定
E.有点符合
F.比较符合
G.完全符合
*
3.有时我不能确定我到底是谁
A.完全不符合
B.比较不符合
C.有点不符合
D.不确定
E.有点符合
F.比较符合
G.完全符合
*
4.我觉得家人并不能像我想要的那样与我亲近
A.完全不符合
B.比较不符合
C.有点不符合
D.不确定
E.有点符合
F.比较符合
G.完全符合
*
5.当我认识的人遇到问题时，我有责任去帮助他们
A.完全不符合
B.比较不符合
C.有点不符合
D.不确定
E.有点符合
F.比较符合
G.完全符合
*
6.我经常怀疑我是否会成为我想成为的人
A.完全不符合
B.比较不符合
C.有点不符合
D.不确定
E.有点符合
F.比较符合
G.完全符合
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7.在大多数时间里您都很难知道要怎么做，因为您不知道别人对自己的期待是什么
A.完全不符合
B.比较不符合
C.有点不符合
D.不确定
E.有点符合
F.比较符合
G.完全符合
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8.我经常感到自己无法参与别人正在做的事情
A.完全不符合
B.比较不符合
C.有点不符合
D.不确定
E.有点符合
F.比较符合
G.完全符合
*
9.如今当您遇到问题或别人需要帮助时，您很难指望他们
A.完全不符合
B.比较不符合
C.有点不符合
D.不确定
E.有点符合
F.比较符合
G.完全符合
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10.当我表现真正的我时，大多数人似乎都不太接受我
A.完全不符合
B.比较不符合
C.有点不符合
D.不确定
E.有点符合
F.比较符合
G.完全符合
*
11.我经常发现自己很难投入到正在做的事情之中
A.完全不符合
B.比较不符合
C.有点不符合
D.不确定
E.有点符合
F.比较符合
G.完全符合
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12.几乎没有人真正关心我的内心感受
A.完全不符合
B.比较不符合
C.有点不符合
D.不确定
E.有点符合
F.比较符合
G.完全符合
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13.我总是感觉我与其他朋友有很多的共同兴趣
A.完全不符合
B.比较不符合
C.有点不符合
D.不确定
E.有点符合
F.比较符合
G.完全符合
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14.与别人在一起时，我经常感到孤独寂寞
A.完全不符合
B.比较不符合
C.有点不符合
D.不确定
E.有点符合
F.比较符合
G.完全符合
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15.如果我真的有选择的话，那我会选择一种与规定完全不同的方式来生活
A.完全不符合
B.比较不符合
C.有点不符合
D.不确定
E.有点符合
F.比较符合
G.完全符合
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16.我内心的愿望从不敢说出来
A.非常同意
B.基本相同
C.基本相反
D.非常相反
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17.我几乎全是优点和长处
A.非常同意
B.基本相同
C.基本相反
D.非常相反
*
18.我认为异性肯定会喜欢我
A.非常同意
B.基本相同
C.基本相反
D.非常相反
*
19.我总是因害怕做不好而不敢做事
A.非常同意
B.基本相同
C.基本相反
D.非常相反
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20.我对自己的身材相貌感到很满意
A.非常同意
B.基本相同
C.基本相反
D.非常相反
*
21.总的来说，我对自己很满意
A.非常同意
B.基本相同
C.基本相反
D.非常相反
*
22.做任何事情只有得到别人的肯定我才会放心
A.非常同意
B.基本相同
C.基本相反
D.非常相反
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23.我总是担心会受到别人的批评或指责
A.非常同意
B.基本相同
C.基本相反
D.非常相反
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24.学新东西时我总比别人学得快
A.非常同意
B.基本相同
C.基本相反
D.非常相反
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25.我对自己的口才感到很满意
A.非常同意
B.基本相同
C.基本相反
D.非常相反
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26.做任何事情之前我总是预感到自己会失败
A.非常同意
B.基本相同
C.基本相反
D.非常相反
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27.我能做好自己所有的事情
A.非常同意
B.基本相同
C.基本相反
D.非常相反
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28.我认为别人都不喜欢我
A.非常同意
B.基本相同
C.基本相反
D.非常相反
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29.我总担心自己会惹别人不高兴
A.非常同意
B.基本相同
C.基本相反
D.非常相反
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30.我很喜欢自己的性格特点
A.非常同意
B.基本相同
C.基本相反
D.非常相反
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31.我总是担心别人会看不起我
A.非常同意
B.基本相同
C.基本相反
D.非常相反
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32.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友
A.一个也没有
B.1-2个
C.3-5个
D.6个或6个以上
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33.近一年来您：(只选一项)
A.远离家人，且独居一室
B.住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
C.和同学、同事或朋友住在一起
D.和家人住在一起
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34.您与邻居：(只选一项)
A.相互之间从不关心，只是点头之交
B.遇到困难可能稍微关心
C.有些邻居都很关心您
D.大多数邻居都很关心您
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35.您与同事：(只选一项)
A.相互之间从不关心，只是点头之交
B.遇到困难可能稍微关心
C.有些同事都很关心您
D.大多数同事都很关心您
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36.从家庭成员得到的支持和照顾
无极少一般全力支持
夫妻（恋人）
夫妻（恋人）
父母
父母
儿女
儿女
兄弟姐妹
兄弟姐妹
其他成员（如嫂子）
其他成员（如嫂子）
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37.过去，在您遇到危难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助来源有：
A.无任何来源
B.配偶
C.其他家人
D.朋友
E.亲戚
F.同事
G.工作单位
H.党团工会等官方或半官方组织
I.宗教、社会团体等非官方组织
J.其它
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38.过去，在您遇到危难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：
A.无任何来源
B.配偶
C.其他家人
D.朋友
E.亲戚
F.同事
G.工作单位
H.党团工会等官方或半官方组织
I.宗教、社会团体等非官方组织
J.其它
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39.您遇到烦恼时的倾诉方式：
A.从不向任何人倾诉
B.只向关系极为密切的1-2个人诉述
C.如果朋友主动询问您会说出来
D.主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解
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40.您遇到烦恼时的求助方式：
A.只靠自己，不接受别人帮助
B.很少请求别人帮助
C.有时请求别人帮助
D.有困难时经常向家人、亲友、组织求援
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41.对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动，您：
A.从不参加
B.偶尔参加
C.经常参加
D.主动参加并积极活动
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