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ADHD志愿者FNIRS数据采集征集调查
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您好!我们正在进行ADHD(注意缺陷多动障碍)的FNIRS数据采集研究,实验地点为深圳理工大学(光明校区),时长约1小时。请根据实际情况填写以下信息,未说明选填的均为必填项。数据仅用于研究,严格保密。
*
1.
您的小红书昵称
请输入常用的小红书账号昵称
*
2.
您的年龄
请填写周岁(例如:22)
*
3.
您的性别
男
女
不愿透露
*
4.
是否在深圳居住或工作
是
否
*
5.
是否在医院确诊ADHD
是
否
*
6.
ADHD确诊时间
请选择确诊年月
*
7.
近期是否使用ADHD药物
【多选题】
请选择近1个月内使用的药物(可多选)
未使用药物
哌甲酯(利他林)
托莫西汀(择思达)
安非他命(阿得拉)
胍法辛
可乐定
其他(请注明)
*
8.
其他药物名称说明
若选择“其他(请注明)”,请填写具体药物名称
*
9.
近期是否有明显焦虑、抑郁症状
近1个月内是否有持续情绪低落、过度担忧等表现
是
否
*
10.
是否有金属植入物
如心脏起搏器、金属支架等(影响FNIRS检测)
是
否
*
11.
是否有癫痫病史
是
否
*
12.
可参与实验的时间
【
最少
选择1项】
请选择可参与的日期(至少1项)
7月11日(周六)
7月12日(周日)
7月18日(周六)
7月19日(周日)
7月25日(周六)
7月26日(周日)
13.
您的微信号
选填,用于联系确认实验细节
14.
其他需要说明的情况
如有特殊健康状况或时间安排需求,请在此说明
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ADHD志愿者FNIRS数据采集征集调查
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