乳腺癌化疗患者不确定感调查问卷

您好！这是一份关于乳腺癌化疗患者不确定感的调查问卷。本问卷旨在了解您在接受乳腺癌化疗过程中的相关情况，您的回答对我们的研究非常重要。请您根据自己的实际情况填写，答案没有对错之分。我们将对您的所有信息严格保密。感谢您的支持与配合！
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1.
您的年龄（岁）
≥18
30-49
50-69
≤75
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2.
您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
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3.
您的民族
汉族
其他
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4.
您的生活质量自评
很好
较好
一般
较差
很差
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5.
您的家庭月均总收入（元）
<3000
3000-5000
5001-8000
>8000
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6.
您的疾病分期
Ⅰ 期
Ⅱ 期
Ⅲ 期
Ⅳ 期
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7.
您的手术方式
乳腺癌改良根治术
保乳手术
乳房重建术
其他
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8.
您是否合并以下慢性病【多选题】
无
高血压
糖尿病
心脏病
其他
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9.
您使用的化疗药物种类（可多选，由医护人员协助确认）【多选题】
蒽环类（如多柔比星）
紫杉类（如紫杉醇）
环磷酰胺
氟尿嘧啶类
其他
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10.
您化疗后出现的不良反应【多选题】
无
胃肠道反应（恶心、呕吐、腹泻等）
神经毒性（手脚麻木、感觉异常等）
脱发
心脏毒性（心慌、胸闷等）
其他
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11.
我不清楚自己的病情会如何发展
1分（非常不符合）
5分（非常符合）
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12.
我能理解医生对我病情的解释（反向计分）
1分（非常符合）
5分（非常不符合）
*
13.
我不确定化疗需要持续多长时间
1分（非常不符合）
5分（非常符合）
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14.
我知道如何应对化疗带来的不适（反向计分）
1分（非常符合）
5分（非常不符合）
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15.
我对疾病的治疗方案感到困惑
1分（非常不符合）
5分（非常符合）
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16.
我清楚疾病的诱发因素（反向计分）
1分（非常符合）
5分（非常不符合）
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17.
我不确定化疗后身体能否恢复到以前的状态
1分（非常不符合）
5分（非常符合）
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18.
我能获得足够的疾病相关信息（反向计分）
1分（非常符合）
5分（非常不符合）
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19.
我对疾病的预后感到不确定
1分（非常不符合）
5分（非常符合）
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20.
我明白遵医嘱治疗的重要性（反向计分）
1分（非常符合）
5分（非常不符合）
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21.
我不清楚化疗药物的具体作用机制
1分（非常不符合）
5分（非常符合）
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22.
我能区分疾病相关症状和化疗不良反应（反向计分）
1分（非常符合）
5分（非常不符合）
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23.
我不确定何时才能恢复正常生活和工作
1分（非常不符合）
5分（非常符合）
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24.
我知道如何监测自己的身体状况变化（反向计分）
1分（非常符合）
5分（非常不符合）
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25.
我对疾病的诊断结果仍有疑虑
1分（非常不符合）
5分（非常符合）
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26.
我能从医护人员那里得到明确的指导（反向计分）
1分（非常符合）
5分（非常不符合）
*
27.
我不确定是否会出现新的病情变化
1分（非常不符合）
5分（非常符合）
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28.
我了解疾病的常见并发症及预防方法（反向计分）
1分（非常符合）
5分（非常不符合）
*
29.
我对化疗的效果感到不确定
1分（非常不符合）
5分（非常符合）
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30.
我能积极配合医护人员的治疗方案（反向计分）
1分（非常符合）
5分（非常不符合）
*
31.
我不清楚疾病复发的风险有多大
1分（非常不符合）
5分（非常符合）
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32.
我知道如何在日常生活中保护自己（反向计分）
1分（非常符合）
5分（非常不符合）
*
33.
我对疾病的相关检查结果不理解
1分（非常不符合）
5分（非常符合）
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34.
我能通过合理饮食和作息辅助治疗（反向计分）
1分（非常符合）
5分（非常不符合）
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35.
我不确定是否需要调整治疗方案
1分（非常不符合）
5分（非常符合）
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36.
我了解化疗的常见注意事项（反向计分）
1分（非常符合）
5分（非常不符合）
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37.
我对自己的病情严重程度认识不清
1分（非常不符合）
5分（非常符合）
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38.
我能主动寻求疾病相关的健康知识（反向计分）
1分（非常符合）
5分（非常不符合）
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39.
我不确定治疗结束后还需要哪些后续护理
1分（非常不符合）
5分（非常符合）
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40.
我知道出现异常情况时该如何求助（反向计分）
1分（非常符合）
5分（非常不符合）
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41.
我对疾病带来的影响感到迷茫
1分（非常不符合）
5分（非常符合）
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42.
我能保持积极的心态面对疾病（反向计分）
1分（非常符合）
5分（非常不符合）
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43.
您是否经常感受到家人的关心和照顾？
无支持（1分）
较少支持（2分）
一般支持（3分）
全力支持（4分）
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44.
您是否经常感受到朋友的理解和帮助？
无支持（1分）
较少支持（2分）
一般支持（3分）
全力支持（4分）
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45.
您是否经常感受到同事/邻里的关心？
无支持（1分）
较少支持（2分）
一般支持（3分）
全力支持（4分）
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46.
您对自己获得的情感支持是否满意？
无支持（1分）
较少支持（2分）
一般支持（3分）
全力支持（4分）
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47.
您遇到经济困难时，能获得支持的来源有？(每个来源记1分)【多选题】
无任何来源（0分）
家人(1分)
朋友（1分）
单位（1分）
政府/社区(1分)
其他（请注明）（1分）
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48.
您遇到生活照料困难时，能获得帮助的来源有？【多选题】
无任何来源（0分）
家人
朋友
护工
社区服务
其他（请注明）
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49.
您生病后，经常关心您的人数大概有？【多选题】
0人（0分）
1-2人
3-5人
6人及以上
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50.
当您感到痛苦时，是否会向他人倾诉？
无支持（1分）
较少支持（2分）
一般支持（3分）
全力支持（4分）
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51.
您是否会主动参加病友互助组织或社交活动？
无支持（1分）
较少支持（2分）
一般支持（3分）
全力支持（4分）
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52.
您是否能有效利用身边的支持资源解决问题？
无支持（1分）
较少支持（2分）
一般支持（3分）
全力支持（4分）
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