学生情况调查（特教二组）

您好！这是针对您班级内学生个人情况的调查，请认真作答。如有疑问请联系对应的心理老师，非常感谢您的配合！

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请根据这孩子过去一年的行为回答以下各题，并选择对应的选项，是【不符合】、【有点符合】或【完全符合】。请务必回答每一题。

	不符合	有点符合	完全符合
1. 能体谅到别人的感受。
1. 能体谅到别人的感受。
2. 不安定、过分活跃、不能较长时间地保持安静。
2. 不安定、过分活跃、不能较长时间地保持安静。
3. 经常抱怨身体不适（如头痛、肚子痛或恶心）。
3. 经常抱怨身体不适（如头痛、肚子痛或恶心）。
4. 很乐意与别的小孩分享东西(糖果、玩具、笔等) 。
4. 很乐意与别的小孩分享东西(糖果、玩具、笔等) 。
5. 经常情绪失控（如发脾气或大吵大闹）。
5. 经常情绪失控（如发脾气或大吵大闹）。

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请根据这孩子过去一年的行为回答以下各题

	不符合	有点符合	完全符合
6. 比较孤独，比较多自己玩。
6. 比较孤独，比较多自己玩。
7. 一般来说比较顺从，通常大人要求做的都肯做。
7. 一般来说比较顺从，通常大人要求做的都肯做。
8. 有很多担忧，经常表现出忧虑。
8. 有很多担忧，经常表现出忧虑。
9. 如果有人受伤、沮丧或生病，都很乐意提供帮助。
9. 如果有人受伤、沮丧或生病，都很乐意提供帮助。
10. 当坐着时，会持续不断地摆弄手脚或扭动身子。
10. 当坐着时，会持续不断地摆弄手脚或扭动身子。

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请根据这孩子过去一年的行为回答以下各题

	不符合	有点符合	完全符合
11. 至少有一个好朋友。
11. 至少有一个好朋友。
12. 经常与别的小孩吵架或欺负他们。
12. 经常与别的小孩吵架或欺负他们。
13. 经常不高兴、情绪低落或哭泣。
13. 经常不高兴、情绪低落或哭泣。
14. 一般来说，受别的小孩所喜欢。
14. 一般来说，受别的小孩所喜欢。
15. 容易分心，不能全神贯注，注意力集中时间短。
15. 容易分心，不能全神贯注，注意力集中时间短。

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请根据这孩子过去一年的行为回答以下各题

	不符合	有点符合	完全符合
这一题请选择【完全符合】。
这一题请选择【完全符合】。
16. 在新的环境下，会紧张或爱黏人，容易失去信心。
16. 在新的环境下，会紧张或爱黏人，容易失去信心。
17. 对别的孩子友善。
17. 对别的孩子友善。
18. 经常撒谎或欺骗。
18. 经常撒谎或欺骗。
19. 受别的小孩捉弄或欺负。
19. 受别的小孩捉弄或欺负。
20. 经常自愿地帮助别人(老师、保育员或其他小孩) 。
20. 经常自愿地帮助别人(老师、保育员或其他小孩) 。

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请根据这孩子过去一年的行为回答以下各题

	不符合	有点符合	完全符合
21. 做事前会思考。
21. 做事前会思考。
22. 从别人那里偷东西。
22. 从别人那里偷东西。
23. 跟大人相处比跟小孩相处融洽。
23. 跟大人相处比跟小孩相处融洽。
24. 对很多事物感到害怕，容易受惊吓。
24. 对很多事物感到害怕，容易受惊吓。
25. 做事情能做到底，注意力持久。
25. 做事情能做到底，注意力持久。

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26. 概括而言，你认为这孩子是否有一项或多项以下的困难：情绪、注意力、行为或和别人相处方面?

	否	是，有轻微困难	是，有明显困难	是，有严重困难

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如果你的回答为「是」，请回答以下有关这些困难的问题：

	少于 1个月	1 至 5个月	6 至 12个月	超过 1 年以上
27. 这些困难出现多久了?
27. 这些困难出现多久了?

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请继续回答以下各题

	没有	偶尔	经常	总是
28. 这些困难是否困扰着这孩子?
28. 这些困难是否困扰着这孩子?
29.1. 这些困难是否对这孩子在日常生活中的【同伴关系】造成干扰?
29.1. 这些困难是否对这孩子在日常生活中的【同伴关系】造成干扰?
29.2. 这些困难是否对这孩子在日常生活中的【上课学习】造成干扰?
29.2. 这些困难是否对这孩子在日常生活中的【上课学习】造成干扰?
30. 这些困难有没有加重你自己（指老师本人）或全班同学的负担?
30. 这些困难有没有加重你自己（指老师本人）或全班同学的负担?

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