七7班学生心理情况调查表

*
1.
学生姓名
*
2.
共同居住人
父亲
母亲
父母亲
爷爷奶奶
外公外婆
其他
其他请备注与孩子是什么关系（不超过50字）
*
3.
居住地所属社区
*
4.
学生疾病史【多选题】
暂无
心理疾病史
精神病史
自杀行为暴露史
自伤行为暴露史
早期创伤史
其他
如有其他疾病史请直接填写（不超过50字）
*
5.
学生性格特点【多选题】
外向
内向
乐观
悲观
理性
敏感
其他
如是其他情况请直接填写（不超过50字）
*
6.
其他特殊情况【多选题】
孤儿
留守儿童
隔代养育
无人抚养
学困生
辍学生
独生子女
烈士或优抚子女
进城务工人员随迁子女
无特殊情况
其他
如有其他情况请直接填写（不超过50字）
*
7.
教养方式
民主型
专制型
溺爱型
权威型
忽视型
其他
其他情况请直接填写（不超过50字）
*
8.
家庭结构
核心家庭
单亲家庭（离异）-父亲抚养
单亲家庭（离异）-母亲抚养
单亲家庭（父亲去世）
单亲家庭（母亲去世）
重组家庭（离异）-父亲抚养
重组家庭（离异）-母亲抚养
重组家庭（母亲去世）
重组家庭（父亲去世）
收养家庭
寄养
其他
其他情况请直接填写（不超过50字）
*
9.
家庭经济
好
较好
一般
建档立卡贫困户
低保户
其他
如有其他情况请直接填写（不超过50字）
*
10.
成员特殊情况【多选题】
暂无
家庭成员犯罪
家庭成员重病
家庭成员正在服刑
家庭成员刑满释放
家庭成员吸毒
家庭成员存在心理健康问题
其他
其他情况请直接填写（不超过50字）
问卷星提供技术支持
举报