家庭经济贫困情况摸排调查问卷

你所在的班级：

你家庭的户籍类型：

目前，你家庭的主要经济来源（可多选）：

你家庭是否存在以下特殊情况（可多选，若有请简要说明情况）：

 你在我们学校上学期间的月均生活费用大概是多少元？

你是否有勤工俭学经历或正在进行勤工俭学？

你申请国家助学金的主要原因是什么？请结合家庭经济状况和个人学习生活需求详细说明：

目前你在学习和生活中遇到的最大现实困难是什么（与经济相关）？请具体描述困难的表现、对你的影响以及你尝试过的解决办法：

除国家助学金外，你是否还获得过其他类型的资助（如奖学金、校内补助、社会资助、雨露计划等）？若有，请说明资助类型、金额及发放时间；若没有，你是否了解其他资助渠道？

结合你目前的自身家庭经济状况和班级其他申请同学的大致情况，你认为自己的贫困程度在班级申请同学中属于哪个层次？

基于上述自我认知，你认为自己应获得的国家助学金档次是（一等4400 / 二等3300 / 三等2200），请说明你选择该档次的理由：

 若班级分配的国家助学金名额有限，无法满足所有申请同学的期望档次，你是否愿意服从调剂？

若调剂后仍无法获得你可接受的档次，你是否愿意退出本次国家助学金申请？

你是否有其他需要向辅导员说明的与国家助学金评选相关的情况或诉求？请在此补充：__________