社区慢性支气管炎患者健康管理现状与需求调查问卷

第一部分：基本信息(1-8题)
*
1.
1.您的性别：
A.男
B.女
*
2.
2.您的年龄：
A.40岁以下
B.40-49岁
C.50-59岁
D.60-69岁
E.70岁及以上
*
3.
3.您的文化程度：
A.小学及以下
B.初中
C.高中/中专
D.大专及以上
*
4.
4.您的职业状况：
A.在职
B.退休
C.务农
D.其他
*
5.
5.您的家庭月收入(元)：
A.2000以下
B.2000-3999
C.4000-5999
D.6000及以上
*
6.
6.您的吸烟情况：
A.从不吸烟
B.已戒烟(戒烟超过1年)
C.偶尔吸烟
D.每天吸烟
*
7.
7.您确诊慢性支气管炎的时间：
A.1年以内
B.1-3年
C.3-5年
D.5年以上
*
8.
8.过去一年中，您因慢性支气管炎急性发作去医院的次数：
A.0次
B.1-2次
C.3-4次
D.5次及以上
第二部分：疾病认知与健康素养（9-13题））
*
9.
9.您认为慢性支气管炎的主要病因包括哪些?【多选题】
(可多选)
A.长期吸烟
B.空气污染
C.反复呼吸道感染
D.职业粉尘接触
E.遗传因素
F.不清楚
*
10.
10.您认为慢性支气管炎最常见的症状是什么?
(可多选)
A.反复咳嗽
B.咳痰
C.喘息
D.胸痛
E.发热
F.不清楚
*
11.
10.您认为慢性支气管炎最常见的症状是什么?
(可多选)
A.反复咳嗽
B.咳痰
C.喘息
D.胸痛
E.发热
F.不清楚
*
12.
11.您是否知道秋冬季节是慢性支气管炎急性发作的高发期?
A.知道
B.不知道
*
13.
12.您是否了解慢性支气管炎需要长期、规范的管理，而不仅
仅是发作时治疗?
A.完全了解
B.了解一些
C.不太了解
D.完全不了解
*
14.
13.您是否接受过社区组织的慢性支气管炎健康知识宣教?
A.经常参加
B.参加过1-2次
C.听说过但未参加
D.从未听说过
第三部分：自我管理行为(14-20题)
*
15.
14.您是否按照医生要求规律服用药物(包括缓解期药物)?
A.完全规律
B.基本规律
C.偶尔忘记
D.经常忘记或自行停药
*
16.
15.您是否主动戒烟或减少吸烟?
A.已成功戒烟
B.正在尝试戒烟
C.想过但未行动
D.从未想过
*
17.
16.您是否坚持进行呼吸功能锻炼(如腹式呼吸、缩唇呼吸等)?
A.每天坚持
B.经常做
C.偶尔做
D.从不做
*
18.
17.您是否有意识地避免接触冷空气、烟雾、粉尘等诱发因素?
A.总是
B.经常
C.偶尔
D.从不
*
19.
18.您是否注意日常饮食营养，以增强体质?
A.非常注意
B.比较注意
C.一般
D.不注意
*
20.
19.秋冬季节来临前，您是否会主动采取预防措施(如接种疫苗、提前用药等)?
A.会
B.不会
C.不知道需要预防
*
21.
20.您是否记录过自己的症状变化(如咳嗽、咳痰频率等)?
A.规律记录
B.偶尔记录
C.想过但没做
D.从不记录
第四部分：健康服务利用与需求(21-26题)
*
22.
21.您目前主要在什么地方接受慢性支气管炎的治疗与管理?
A.三甲医院
B.社区卫生服务中心
C.私人诊所
D.自行购药
E.其他
*
23.
22.您是否接受过社区卫生服务中心提供的慢病管理服务(如随访、健康档案、健康讲座等)?
A.是，经常接受
B.是，偶尔接受
C.听说过但未接受
D.完全不知道有这类服务
*
24.
23.您希望社区为您提供哪些健康管理服务?【多选题】
(可多选)
A.定期健康讲座
B.个性化饮食与运动指导
C.定期电话或上门随访
D.心理疏导与支持
E.肺功能检测或康复指导
F.线上健康咨询或微信群管理
G.其他
*
25.
24.您是否愿意参加社区组织的慢性支气管炎系统性健康管
理项目?
A.非常愿意
B.愿意
C.一般
D.不愿意
*
26.
25.您认为目前社区健康管理服务存在的主要问题是?【多选题】
A.服务项目太少
B.宣传不到位，不了解
C.医护人员专业性不足
D.时间、地点不方便
E.内容枯燥，不感兴趣
F.其他
*
27.
26.您是否希望社区提供“互联网+”健康管理服务(如手机App、微信群指导等) ?
A.非常希望
B.希望
C.一般
D.不需要
第五部分：心理状态与社会支持(27-30题)
*
28.
27.您是否因慢性支气管炎反复发作感到焦虑或沮丧?
A.经常
B.有时
C.很少
D.从不
*
29.
28.您觉得家人对您的疾病管理是否支持?
A.非常支持
B.比较支持
C.一般
D.不支持
*
30.
29.您是否有信心控制好自己的病情?
A.非常有信心
B.比较有信心
C.信心不足
D.完全没有信心
*
31.
30.您对社区未来开展慢性支气管炎健康管理工作有什么具体建议?
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