老年人心理状态与脑功能健康状况调查问卷

含AI生成内容

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1.

性别

男

女

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4.

婚姻状况

未婚

已婚（含再婚）

丧偶

离异

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8.

日常活动主要陪伴者

配偶

子女

亲友

无固定陪伴者

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9.

老年抑郁量表

	是	否
您觉得生活空虚吗？
您觉得生活空虚吗？
您是否常感到厌倦？
您是否常感到厌倦？
您觉得未来有希望吗？
您觉得未来有希望吗？
您是否大部分时间感到幸福？
您是否大部分时间感到幸福？
您是否常感到孤立无援？
您是否常感到孤立无援？
您是否坐立不安，心烦意乱？
您是否坐立不安，心烦意乱？
您是否觉得记忆力比以前差？
您是否觉得记忆力比以前差？
您是否觉得活着毫无意义？
您是否觉得活着毫无意义？

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10.

失落与孤独感量表

	完全不符合	不太符合	一般	比较符合	完全符合
我感到自己与他人隔绝
我感到自己与他人隔绝
我感到没人真正了解我
我感到没人真正了解我
我在社交中觉得多余
我在社交中觉得多余
我与周围人没有共同语言
我与周围人没有共同语言
我无法融入身边的圈子
我无法融入身边的圈子

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11.

生活事件量表【多选题】

	是	否	对您轻度影响	对您中度影响	对您重度影响
配偶/亲人去世
配偶/亲人去世
自己/家人患重病
自己/家人患重病
经济状况显著恶化
经济状况显著恶化
与家人发生严重矛盾
与家人发生严重矛盾
退休/失去工作
退休/失去工作
搬家到陌生环境
搬家到陌生环境
社交活动显著减少
社交活动显著减少
被诊断为慢性疾病
被诊断为慢性疾病

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12.

领悟社会支持量表

	极不同意	不同意	一般	同意	极同意
我能得到亲戚的支持帮助
我能得到亲戚的支持帮助
家人会乐意倾听我的烦恼
家人会乐意倾听我的烦恼
遇到困难时有人帮我出主意
遇到困难时有人帮我出主意
我有可以信赖的人分享苦乐
我有可以信赖的人分享苦乐

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13.

认知功能

	有出现	没有出现
记不住最近发生的事
记不住最近发生的事
很难记住约会或社交安排
很难记住约会或社交安排
处理复杂事物（如算账）时感到吃力
处理复杂事物（如算账）时感到吃力
学习使用新工具/电气（如智能手机）有困难
学习使用新工具/电气（如智能手机）有困难
记不清月份或年份
记不清月份或年份
处理家庭财务（如交水电费）能力下降
处理家庭财务（如交水电费）能力下降
难以记住服药时间或剂量
难以记住服药时间或剂量
说话时找词困难、表达不连贯
说话时找词困难、表达不连贯

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14.

运动控制能力

	完全依赖	需要协助	独立完成
自主进食
自主进食
穿衣穿鞋
穿衣穿鞋
独立如厕
独立如厕

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15.

学习与适应能力

	无法完成	需要指导	熟练完成
独立使用手机/电话
独立使用手机/电话
独立购买日常用品
独立购买日常用品

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16.

语言功能

	存在障碍	基本正常	表达流畅
能否清晰回答「今天吃了什么」
能否清晰回答「今天吃了什么」
能否复述「明天会下雨」
能否复述「明天会下雨」
能否理解「请把杯子递给我的指令」
能否理解「请把杯子递给我的指令」

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17.

近半年来您的情绪低落，是否影响了日常活动？

无影响

轻微影响

明显影响

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18.

您是否因为记性变差而减少了社交聚会？

从不

偶尔

经常

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19.

当感到孤独时，您的睡眠质量是否会下降？

不会

有时会

总是会

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20.

您认为身体疾病与心情烦闷之间有关系吗？

没关系

有点关系

关系很大

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21.

获得家人的关心后，您的精神状态是否会好转？

不会

偶尔

明显会

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