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3-6岁儿童心理行为发育问题筛查
录音中...
尊敬的家长：孤独症谱系障碍（也称自闭症）是一类发生于儿童早期的神经发育障碍性疾病，以社交沟通障碍、兴趣狭隘、行为重复刻板为主要特征，严重影响儿童健康及社交，影响家庭生活质量。通过筛查早期发现、早期诊断、早期干预，可不同程度改善患儿症状和预后。请您仔细阅读题目结合孩子的实际情况完成初筛调查问卷，感谢您的配合！
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儿童姓名
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您的性别
男
女
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出生日期
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就读班级
小一班
小二班
小三班
小四班
小五班
中一班
中二班
中三班
中四班
中五班
中六班
大一班
大二班
大三班
大四班
大五班
大六班
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联系电话
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儿童实际年龄段
3岁—3岁11月（满3岁未满4岁）
4岁—4岁11月（满4岁未满5岁）
5岁—5岁11月（满5岁未满6岁）
6岁—6岁11月（满6岁未满7岁）
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3岁儿童心理行为发育
【多选题】
不会说自己名字
不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏
不会模仿画圆
不会双脚跳
语言功能障碍或倒退
社会交往能力障碍或倒退
无以上问题
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4岁儿童心理行为发育
【多选题】
不会说带形容词的句子
不能按要求等待或轮流
不会独立穿衣
不会单脚站立
语言功能障碍或倒退
社会交往能力障碍或倒退
无以上问题
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5岁儿童心理行为发育
【多选题】
不能简单叙说事情经过
不知道自己的性别
不会用筷子吃饭
不会单脚跳
语言功能障碍或倒退
社会交往能力障碍或倒退
无以上问题
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6岁及以上儿童心理行为发育
【多选题】
不会表达自己的感受或想法
不会玩角色扮演的集体游戏
不会画方形
不会奔跑
语言功能障碍或倒退
社会交往能力障碍
无以上问题
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孩子有无以下问题
【多选题】
经常手脚动不停或在座位上来回扭动
不听指令，很难集中精力，不能按要求坐在座位上，经常随意走动
频繁而持续的刻板动作如凝视某一点、翻白眼、抽搐
经常出现冲动、攻击行为
无以上问题
*
除以上问题，孩子是否有其他心理行为问题？
是
*
否
孩子是否已接受心理治疗
是
*
否
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3-6岁儿童心理行为发育问题筛查
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