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慢性病(如高血压、糖尿病)老年患者的居家管理与社区服务需求
调查
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调查其用药依从性、自我监测能力、对家庭医生签约服务的利用与满意度,以及对上门护理、健康指导等服务的潜在需求。
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1. 您的年龄是?
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
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2. 您目前患有以下哪种或哪些慢性病?(可多选)
【多选题】
高血压
糖尿病
高血压合并糖尿病
其他慢性病(请在最后填空题说明)
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3. 您是否签约了家庭医生?
是
否
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4. 您过去一个月内,是否有忘记服用慢性病药物的情况?
从未忘记
偶尔忘记(1-2次)
经常忘记(3次及以上)
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5. 您认为影响您坚持服药的主要原因有哪些?(可多选)
【多选题】
忘记服药
药物副作用
觉得病情已好转,无需继续服药
药物费用过高
其他原因
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6. 您进行自我健康监测(如测量血压、血糖)的频率是?
每天一次或多次
每周2-3次
每月1-2次
很少监测或从不监测
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7. 您目前主要通过哪些渠道获取慢性病管理相关的健康知识?(可多选)
【多选题】
家庭医生
社区卫生服务中心/站
医院医生
电视/广播健康节目
书籍/报刊
网络(如微信公众号、短视频平台)
家人/朋友
*
8. 您是否使用过社区卫生服务中心提供的以下哪些服务?(可多选)
【多选题】
定期体检
慢性病随访管理
免费测血压/血糖
健康讲座/咨询
康复指导
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9. 您认为最需要的居家养老服务有哪些?(可多选)
【多选题】
上门看病/巡诊
上门送药
上门护理(如打针、换药)
定期体检
康复指导
心理疏导
*
10. 请您对家庭医生的服务态度进行评价
很不满意
很满意
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11. 请您对以下社区卫生服务的便利性进行评价
很不方便
不太方便
一般
比较方便
很方便
交通便利性
交通便利性
服务时间安排
服务时间安排
挂号/排队等待时间
挂号/排队等待时间
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12. 请您对以下自我健康管理能力进行评分(1分最低,5分最高)
1
2
3
4
5
正确测量血压/血糖的能力
正确测量血压/血糖的能力
理解药物说明书的能力
理解药物说明书的能力
识别慢性病急性发作症状的能力
识别慢性病急性发作症状的能力
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13. 如果社区提供以下服务,您愿意优先选择哪些?(请按需求程度从高到低排序)
【请选择
全部
项并排序】
A 免费或低价的上门护理服务
B 定期家庭医生上门随访
C 慢性病用药配送上门
D 线上健康咨询服务
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14. 您的性别是?
男
女
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15. 您目前的居住情况是?
与配偶/子女同住
独居
与其他亲属同住
养老机构
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16. 您每月用于慢性病治疗的自付费用大约是多少?
500元以下
501-1000元
1001-2000元
2001元及以上
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17. 您对社区慢性病管理服务还有哪些其他需求或建议?
评价对象得分
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