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2月病历质控评分表
录音中...
本问卷用于对病案质量进行系统性评估，请根据病案实际情况，对照各项目标准进行客观评分。
*
1.
质控医师
*
2.
质控病历病案号
（最大值999999）
*
3.
病历所在科室
*
4.
病历主管医师
*
5.
病历上级医师
*
6.
病历科主任
病案首页评分（共10分）
*
7.
产科：未填写新生儿出生体重
无缺陷
有缺陷
*
8.
新生儿科：未填写新生儿出生体重和新生儿入院体重
无缺陷
有缺陷
*
9.
身份证号缺如或错误（无名氏、未上户口儿童除外）
无缺陷
有缺陷
*
10.
出院记录、入院记录和体温单标注的入院时间不一致（首页入院时间为办理住院手续时间）
无缺陷
有缺陷
*
11.
首页出院时间与出院记录、医嘱不一致
无缺陷
有缺陷
*
12.
住院天数未填写或填写错误
无缺陷
有缺陷
*
13.
门（急）诊诊断与住院通知单上称谓不一致（受空间所限，填满为止；编码与第一诊断一致）
无缺陷
有缺陷
*
14.
出院诊断未填写
无缺陷
有缺陷，单项否决
*
15.
出院诊断与出院记录、入院记录中不一致
无缺陷
有缺陷
*
16.
病案首页主要诊断选择错误
无缺陷
有缺陷
*
17.
病案首页漏写诊断
【多选题】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
18.
入院病情填写错误
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
19.
病理诊断、病理号未填写或填写错误
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
20.
过敏药物未填写或填写错误
无缺陷
有缺陷
*
21.
ABO、Rh血型其中之一未填写或填写错误
无缺陷
有缺陷
*
22.
无主（副主）任医师签字
无缺陷
有缺陷
*
23.
手术信息未填写（指手术科室，并做了手术、介入治疗的病历）
无缺陷
有缺陷，单项否决
*
24.
手术信息（日期、级别、名称、手术医师、愈合等级、麻醉方式、麻醉医师）填写错误
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
25.
操作信息未填写
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
26.
操作信息填写错误
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
27.
除单列项目外的某项空项/漏项或填写有缺陷，包括编码
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
28.
《住院通知单》某项空项/漏项或填写缺陷
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
出院记录、死亡记录评分（共10分）
*
29.
缺出院（死亡）记录
无缺陷
有缺陷，单项否决
*
30.
产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印
无缺陷
有缺陷，单项否决
*
31.
不足24小时出院的缺24小时内入出院记录
无缺陷
有缺陷，单项否决
*
32.
不足24小时死亡的缺24小时内入院死亡记录
无缺陷
有缺陷，单项否决
*
33.
出院记录所述内容和病历不一致（非原则性错误）
无缺陷
有缺陷
*
34.
入院情况：未规范书写的（主诉+查体+有价值的辅助检查+有意义的既往史）
无缺陷
有缺陷
*
35.
入院诊断：与首次上级医师查房中的诊断不一致
无缺陷
有缺陷
*
36.
诊疗经过：缺诊断依据、诊断的疾病名称（有多个疾病逐个书写）；缺重要的手术操作内容（如手术名称、手术方式、病理诊断）； 缺治疗原则、效果及转归（入、出院诊断不符及未能明确诊断的病例按要求书写）
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
37.
出院情况：记录不规范（一般情况+查体+出院后有重要参考价值的辅助检查结果）
无缺陷
有缺陷
*
38.
查体内容缺失（如写“查体未见异常”，或“心肺腹查体正常”等）
无缺陷
有缺陷
*
39.
出院医嘱缺如
无缺陷
有缺陷
*
40.
出院医嘱未向患者交待在饮食、休息、康复等方面需注意的事项
无缺陷
有缺陷
*
41.
出院医嘱出院用药名称、用法、用量等书写不具体，不清楚
无缺陷
有缺陷
*
42.
出院医嘱缺随诊交待及复查内容
无缺陷
有缺陷
*
43.
死亡记录中死亡时间不具体（应具体到分钟）或与医嘱、体温单、护理记录上的死亡时间不符
无缺陷
有缺陷
*
44.
死亡记录中诊疗经过没有重点记录病情演变和抢救经过
无缺陷
有缺陷
*
45.
死亡原因描述不完整、不到位
无缺陷
有缺陷
*
46.
其他空项/漏项/错项
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
入院记录评分（共20分）
*
47.
缺入院记录或入院记录未在24小时内完成
无缺陷
有缺陷，单项否决
*
48.
入院记录与首次病程反映的病人情况不一致（主诉、临床表现、辅助检查等）
无缺陷
有缺陷
*
49.
一般项目填写不全或与首页信息不一致
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
50.
缺主诉或现病史
无缺陷
有缺陷，单项否决
*
51.
主诉叙述不完整，不能导出第一诊断
无缺陷
有缺陷
*
52.
主诉描述不够简明扼要，未突出重点
无缺陷
有缺陷
*
53.
主诉中的时间数字非阿拉伯数字
无缺陷
有缺陷
*
54.
主诉与现病史不对应（叙述时间及内容）
无缺陷
有缺陷
*
55.
现病史中发病诱因描述不清
无缺陷
有缺陷
*
56.
现病史中起病时间描述不清或正叙、倒叙混用
无缺陷
有缺陷
*
57.
现病史中症状描述不全，主要疾病的发展变化描述不清
无缺陷
有缺陷
*
58.
现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称等忘记加“”
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
59.
现病史中发病后诊治情况及结果记述不清
无缺陷
有缺陷
*
60.
现病史中与本次住院有关的重要阴性症状缺如，伴随症状与主要症状之间相互关系记录不清
无缺陷
有缺陷
*
61.
现病史中发病以来的一般情况未记述或记录不清
无缺陷
有缺陷
*
62.
现病史中发病以来的一般情况未另起一行记录
无缺陷
有缺陷
*
63.
缺既往史、个人史、婚姻史、家族史
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
64.
儿童患者应有生产史、喂养史，女性患者应单列月经及生育、男性患者单列生育史
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
65.
既往史中与主要诊断相关的内容有缺陷；对既往病史描述时间顺序混乱（正叙倒叙混用）
无缺陷
有缺陷
*
66.
既往史中记录内容不完整（既往一般健康状况、疾病史；传染病史；预防接种史；药物及其他过敏史；手术、外伤及输血史；系统回顾无特殊）
无缺陷
有缺陷
*
67.
个人史中与主要诊断相关的内容有缺陷
无缺陷
有缺陷
*
68.
个人史中记录内容不完整（出生地及长期居留地，是否到过地方病或传染病流行地区及接触情况；生活习惯，是否烟酒或其他嗜好及其用量和年限）有无工业毒物、粉尘、放射物质接触史；有无性病冶游史）
无缺陷
有缺陷
*
69.
女性生育情况表述格式错误或数字矛盾
无缺陷
有缺陷
*
70.
家族史中与主要诊断相关的内容有缺陷
无缺陷
有缺陷
*
71.
诊断遗传性疾病的，家族史中病史询问少于三代家庭（曾祖父，曾外祖父）
无缺陷
有缺陷
*
72.
家族史中父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况；有死亡者，未记录死亡原因及年龄
无缺陷
有缺陷
*
73.
缺体格检查
无缺陷
有缺陷，单项否决
*
74.
体格检查记录不准确有漏项
无缺陷
有缺陷
*
75.
体格检查中生命体征数据缺如或与护理体温单上标注的不一致
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
76.
体格检查中脉搏与心率不一致（房颤除外）
无缺陷
有缺陷
*
77.
体格检查顺序颠倒
无缺陷
有缺陷
*
78.
体格检查中缺某个系统的检查记录或遗漏主要的阳性体征
无缺陷
有缺陷
*
79.
体格检查中遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征
无缺陷
有缺陷
*
80.
体格检查中需写专科情况的病历缺专科检查
无缺陷
有缺陷
*
81.
体格检查中专科情况查体不准确，记录有缺陷
无缺陷
有缺陷
*
82.
辅助检查缺项（无标题或内容）
无缺陷
有缺陷
*
83.
辅助检查采纳入院后的检查结果
无缺陷
有缺陷
*
84.
辅助检查抄写未分类及按检查日期顺序记录
无缺陷
有缺陷
*
85.
辅助检查采纳外院资料未写明医疗机构名称、检查号、检查日期
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
86.
初步、出院诊断缺如或书写错误
无缺陷
有缺陷
*
87.
初步诊断与首次病程的初步诊断不一致
无缺陷
有缺陷
*
88.
初步、修正、补充、出院诊断疾病名称不规范，排序有缺陷
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
89.
初步、修正、补充、出院诊断缺医师签字
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
90.
修正诊断、补充诊断、出院诊断未书写诊断时间；无有资质的主治及以上医师签字
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
91.
修正诊断未列出所有疾病名称
无缺陷
有缺陷
*
92.
修正诊断和补充诊断两者位置未按照时间排列
无缺陷
有缺陷
*
93.
需要修正（补充）诊断的病历中，修正（补充）诊断缺如
无缺陷
有缺陷
*
94.
应写再次入院记录而未写再次入院记录
无缺陷
有缺陷
*
95.
再次入院记录格式不规范或第一次住院情况内容不全
无缺陷
有缺陷
*
96.
再次入院记录本次入院情况中缺本次发病以来的一般情况
无缺陷
有缺陷
*
97.
其他空项/漏项/错项
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
病程记录评分（共50分）
*
98.
首次病程记录缺如或未在入院8小时内完成
无缺陷
有缺陷，单项否决
*
99.
首次病程记录无本院执业医师签字
无缺陷
有缺陷，单项否决
*
100.
首次病程记录中缺病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划和病情评估其中之一
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
101.
首次病程记录中病例特点未归纳提炼，拷贝或照搬入院记录中的病史、查体及辅助检查等，条理不清
无缺陷
有缺陷
*
102.
首次病程记录中每个诊断的诊断依据未单独列出，尤其是第一诊断
无缺陷
有缺陷
*
103.
首次病程记录中对本专业的疾病未写鉴别诊断的（特殊情况除外）
无缺陷
有缺陷
*
104.
首次病程记录中诊疗计划书写有缺陷的，如无护理级别，饮食类别等
无缺陷
有缺陷
*
105.
首次病程记录中病情评估 书写有缺陷的，如无VTE、营养、功能评估等
无缺陷
有缺陷
*
106.
无入院后连续三天的病程记录（包括入院当天的首次病程记录）
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
107.
无入院48小时内二级医师或72小时内三级医师的查房记录
无缺陷
有缺陷，单项否决
*
108.
对新入院的危重患者，无24小时内上级医师查房记录
无缺陷
有缺陷
*
109.
对危重患者未按规定记录病程（至少每天一次，时间记录精确到分钟）
无缺陷
有缺陷
*
110.
缺上级医师常规查房记录（二级医师每周不少于2次，三级医师每周不少于1次）
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
111.
上级医师查房记录内容简单、无分析、无处理及指导诊疗的意见，未体现教学意识
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
112.
遵医嘱出院的患者，缺出院前一天的病程记录
无缺陷
有缺陷
*
113.
遵医嘱出院的患者，出院前一天病程中无上级医师查房意见或病情变化情况，内容缺陷（①下达出院医嘱人员姓名、职称。②患者一般情况。③对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。④出院医嘱。⑤出院时未回报的检验、检查结果，应填写《出院未回报项目告知书》，告知患者大概何时出结果，结果对诊治有何影响。）
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
114.
缺交（接）班记录，或接班记录未在接班后24小时内完成
无缺陷
有缺陷
*
115.
交（接）班记录内容有缺陷或记录内容雷同
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
116.
转入科室医师未在24小时内完成转入记录
无缺陷
有缺陷
*
117.
转出科室医师未按时完成转出记录
无缺陷
有缺陷
*
118.
转入（出）记录内容有缺陷或记录内容雷同
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
119.
病程中未记录或反映特殊检查的情况
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
120.
未记录诊断的修正、补充，未记录诊断依据和处理原则
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
121.
缺对异常检查结果的分析及相应处理意见
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
122.
心导管介入操作一次植入支架在3个以上，无心脏外科医师的会诊意见
无缺陷
有缺陷
*
123.
无病情变化时的记录、分析、判断、处理及结果
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
124.
对重要的治疗未做记录及分析
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
125.
病程中未对治疗中改变的重要医嘱（药物、治疗方法、护理级别等）进行记录及说明
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
126.
输血或使用血液制品在病程中没有记录（输血指证、品种、数量及有无输血反应、输血后评估等）
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
127.
缺有创操作或其他特殊治疗记录
无缺陷
有缺陷
*
128.
有创操作或其他特殊治疗记录有缺陷
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
129.
缺病情评估记录（首程、术前、术后三天内、出院前及危重患者病情变化时。由急诊直接进入手术室手术的急症病人，术前病情评估可以没有）
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
130.
缺或未在规定时间内完成阶段小结（长期住院病人一个月小结一次）
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
131.
阶段小结记录有缺陷，未记录治疗方案调整等情况
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
132.
缺会诊记录单或未在规定时间内会诊
无缺陷
有缺陷
*
133.
会诊记录单项目或内容填写缺陷
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
134.
会诊意见及执行情况未在病程记录中反映
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
135.
自动出院患者无自动出院告知书及签字（拒签字要在告知书及病程中说明情况）
无缺陷
有缺陷
*
136.
自动出院者无出院当天病程记录
无缺陷
有缺陷
*
137.
下达病危通知，但无医嘱或抢救记录
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
138.
缺死亡前的抢救记录或未在抢救结束6小时内完成
无缺陷
有缺陷，单项否决
*
139.
抢救记录内容有缺陷，未描述病情变化，抢救措施，未记录参加人员姓名及职称
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
140.
有抢救医嘱无相应的抢救记录，或有抢救记录无相应的抢救医嘱
无缺陷
有缺陷
*
141.
死亡病例讨论记录缺如或未在一周内完成（尸检者为出结果后一周内）
无缺陷
有缺陷，单项否决
*
142.
死亡病例讨论记录缺如或未在一周内完成（尸检者为出结果后一周内）
无缺陷
有缺陷，单项否决
*
143.
死亡病历中缺家属是否同意尸检的意见及签字记录（拒签字要在告知书及病程中说明）
无缺陷
有缺陷
*
144.
疑难病例讨论或死亡病例讨论记录内容缺陷（记录个人发言、至少3个人以上、有内容）
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
145.
死亡病例讨论记录内容缺陷
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
146.
缺手术前术者查看病人的病程记录（一般择期在术前一天，急诊在当天）
无缺陷
有缺陷
*
147.
无术前小结或择期手术无术前讨论记录
无缺陷
有缺陷
*
148.
四级手术缺术前多学科讨论
无缺陷
有缺陷
*
149.
择期手术患者，术前1天须有术前小结、手术医师查房记录、术前讨论（急诊手术可不做讨论；术前讨论应在手术医嘱下达前完成）
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
150.
术前小结记录内容缺陷（如简要病情只有主诉，无上级医师签字等）
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
151.
术前讨论记录内容缺陷（记录个人发言、至少3个人以上、有内容）
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
152.
新开展的手术及大型手术缺由科主任或授权的上级医师签字确认
无缺陷
有缺陷
*
153.
无手术知情同意书或麻醉知情同意书
无缺陷
有缺陷，单项否决
*
154.
手术、麻醉知情同意书中无患者或授权人、医师签字
无缺陷
有缺陷，单项否决
*
155.
术前讨论、手术、麻醉知情同意书无替代疗法
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
156.
术前讨论、手术、麻醉知情同意书替代疗法记录不规范，未说明其利弊
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
157.
缺手术安全核查表或手术风险评估表
无缺陷
有缺陷
*
158.
手术风险评估表、安全核查表空项或填写缺陷（包括漏签字）
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
159.
无术前麻醉师查看病人记录
无缺陷
有缺陷
*
160.
术前麻醉随访记录内容缺陷
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
161.
缺麻醉记录（指有麻醉科参与的麻醉记录）
无缺陷
有缺陷，单项否决
*
162.
麻醉记录单书写缺陷
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
163.
无麻醉总结
无缺陷
有缺陷
*
164.
麻醉总结填写缺陷
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
165.
无术后麻醉师查看病人记录
无缺陷
有缺陷
*
166.
术后麻醉随访记录内容缺陷
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
167.
缺手术记录或缺植入、介入医疗器械的合格证（识别码）
无缺陷
有缺陷，单项否决
*
168.
植入、介入医疗器械使用登记表填写缺陷
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
169.
手术记录内容有缺陷〔①体位、消毒及铺巾，切口及长度。②探查过程和发现，决定继续手术或更改手术方式的依据。③手术主要步骤。④缝合切口前引流放置情况。⑤标本送达情况、⑥术中、及手术结束时患者的一般情况、麻醉情况。⑦输血情况：出血量及输血指征、种类、数量、有无输血反应〕⑧术后需要观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
170.
变更或修改术前手术方案，未在变更前征得患者或家属签字同意，并注明时间
无缺陷
有缺陷，单项否决
*
171.
变更或修改术前手术方案，未在手术记录中说明
无缺陷
有缺陷
*
172.
除送病理科化验之外，切除下来的脏器或器官的处理，未征得家属签字同意并在手术记录中记载
无缺陷
有缺陷
*
173.
术中遇到意外，手术记录中未详细记录抢救过程
无缺陷
有缺陷
*
174.
更换术者，未在病历中体现
无缺陷
有缺陷
*
175.
手术记录缺术者本人签字
无缺陷
有缺陷
*
176.
缺术后术者或一助书写当天病程记录
无缺陷
有缺陷
*
177.
缺术后连续三天术者或上级医师查房记录
【请选择1
-
3项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
*
178.
特殊检查、治疗及病情变化知情同意书缺如（包括病危、病重、输血及血液制品、各种穿刺、有创检查、操作及重大治疗等）或无患者或医师签字
无缺陷
有缺陷，单项否决
*
179.
自费或贵重药品、材料（包括医用耗材设备、假体等）、检查、治疗等自费项目时的知情同意书缺如或无患者或医师签字
无缺陷
有缺陷，单项否决
*
180.
手术、麻醉及其他各类知情同意书中家属签字时缺授权委托书（患者昏迷或患者无民事行为能力或限制民事行为能力人时，应由患者的监护人和法定代理人签字）
无缺陷
有缺陷
*
181.
患者昏迷或患者无民事行为能力或限制民事行为能力人时，签署授权委托书（即无需签署但签署了）
无缺陷
有缺陷
*
182.
各种知情同意书中由家属签字，但未签署授权委托书
无缺陷
有缺陷
*
183.
授权委托同意书中无医师签字或日期
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
184.
其他空项/漏项/错项
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
辅助检查（共5分）
*
185.
缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告
无缺陷
有缺陷，单项否决
*
186.
缺输血前相关检查结果，如乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
187.
检查报告单与医嘱或病情不符合
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
188.
各类检查检验报告单打印、粘贴不规范
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
189.
输血病历无“配发血报告单”（全血、红细胞、血浆、血小板等）
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
190.
其他空项/漏项/错项
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
基本要求（共10分）
*
191.
病历中发现采用刮、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹
无缺陷
有缺陷，单项否决
*
192.
病历中摹仿或代替他人签名（一次即可）
无缺陷
有缺陷，单项否决
*
193.
因拷贝行为导致的原则性错误 （姓名、性别、左右、上下、单双侧不分，病情记录前后矛盾，入院、出院、手术日期错误等）
无缺陷
有缺陷，单项否决
*
194.
整页病历缺失造成病案不完整
无缺陷
有缺陷，单项否决
书写基本要求（共5分）
*
195.
病历排序混乱
无缺陷
有缺陷
*
196.
姓名、年龄、病案号、医疗实施时间等项目在病历中前后不一致（且无正当理由）
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
197.
病历中日期记录的格式不正确（正确：2021-2-8或2021年2月8日）
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
198.
病历中时间书写格式不正确 （24h计时制，到分）
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
199.
除刮、涂、描之外，病历修改方式不符合规定（双划线、就近空白处书写、签名、时间）
无缺陷
有缺陷
*
200.
除首页外，病历中遗漏相应医师/护士签名
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
201.
病历中医师签名字迹潦草，无法辨认
无缺陷
有缺陷
*
202.
非规范化、标准化记录（如：医学术语；中英文未按规定书写等）
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
203.
未按规定使用的墨水书写或打印字体不一致
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
204.
书写格式不规范
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
205.
整份病历用纸不规范，长短不齐，严重污迹、页面破损、影响病历整洁
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
206.
未按照电子病历模板内容进行书写（包括未按要求书写结构化病历）或私自制作“病历”模板、违规修改电子病历公共模板
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
*
207.
其他空项/漏项/错项
【请选择1
-
5项】
无缺陷
有缺陷，缺陷1
有缺陷，缺陷2
有缺陷，缺陷3
有缺陷，缺陷4
有缺陷，缺陷5
208.
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