帕金森病患者信息收集问卷（2.0）

*
1. 您是否明确诊断为帕金森病，不是帕金森综合征？
是
否
*
2. 您的姓名：
*
3. 年龄：
*
4. 性别：
男
女
*
5. 联系方式：
*
6. 常住地：
*
7. 帕金森病症状持续时间（几年）？
*
8. 多巴胺类药物（比如美多芭）持续服用时间（几年）？
*
9. 目前多巴胺药物治疗的效果如何？
有效
无效
大部分时间有效
小部分时间有效
其他
*
10. 是否存在“开”“关”期？
关于“开”“关”期：多数患者在服抗帕金森药物后3-5年以后出现“开、关现象”：
“关期”表现为突然肢体僵硬，不能运动，像断电一样，如走路时突然迈不开腿，行走困难；
“开期”的时候虽然没有进行任何治疗，但是突然活动正常，身体的僵硬消失，活动自由。
是
否
*
11. 是否愿意配合录制或提供开关期视频 ？
愿意
不愿意
*
12. 是否进行过帕金森相关的手术治疗（DBS、苍白球损毁术等）？
是
否
*
13. 是否合并其他严重疾病（比如肿瘤等）？
是
否
*
14. 是否期望参加干细胞治疗的临床试验？
是
否
*
15. 其他（可补充自我评估的症状）：
问卷星提供技术支持
举报