特困老人居家适老化改造政策执行调查问卷

一、特困老人居家适老化改造政策调查问卷（面向 A 市特困老人）
（一）基本信息

1.您的性别:

男

女

2.您的年龄:

60-69 岁

70-79 岁

80-89 岁

90 岁及以上

3.您的身体状况:

自理能力完好

部分失能（需少量协助）

中度失能（需较多协助）

重度失能（完全依赖他人）

4.您的居住房屋类型:□平房 □多层楼房（无电梯） □多层楼房（有电梯） □高层楼房 □其他*

5.您是否享受过居家适老化改造政策支持:

是

否（跳转至第 20 题）

（二）政策执行认知与参与情况

6.您通过哪种渠道了解到居家适老化改造政策:□社区宣传（公告、讲座等） □街道办事处通知 □亲友告知 □媒体宣传（电视、网络等） □其他*

8.改造方案制定前，是否有人征求您的意见:

是（充分征求）

是（简单询问）

否

11..施工过程中，工作人员的服务态度:

非常好

比较好

一般

比较差非常差

（三）政策效能评估（基于需求层次理论）

（四）需求与问题反馈

18.您认为当前改造政策存在的主要问题（可多选）:□申请门槛过高 □申请流程繁琐 □改造内容不符合实际需求 □设施质量不佳 □后续维护缺失 □宣传不到位 □其他*

19.您还希望增加哪些适老化改造内容（可多选）:□地面防滑处理 □扶手安装（卫生间、走廊等） □智能监测设备（紧急呼叫、燃气报警等） □家具高度调整 □无障碍通道改造 □照明设施优化 □其他*

20.未享受改造政策的原因（可多选）:□不知道该政策 □不符合申请条件 □申请流程太复杂 □担心改造效果 □其他*

21.您对居家适老化改造政策的其他建议:*