银屑病患者人口学特征和疾病特征及自我管理调查问卷

    您好！我们正在进行一项关于银屑病患者自我管理现状的调查，旨在探寻银屑病患者自我管理的影响因素，为银屑病患者的自我管理水平的提升提供一些可靠依据。希望您能如实作答，我们将对您的答案保密。填写问卷大约耽搁您十分钟左右的时间，请您体谅。感谢您的支持！

一、一般资料

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1. 性别
男
女
*
2. 年龄
18-29岁
30-49岁
50-60岁
≥60岁
*
3. 文化程度
初中及以下
高中/中专/技校
大专/本科
研究生及以上
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4. 职业状况
学生
在职
退休
待业
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5. 婚姻状况
未婚
已婚
其他
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6. 家庭人均月收入
<3000元
3000-5000元
5000-10000元
＞10000元
*
7.医疗付费方式:
自费
医保
*
8.你的居住地
城镇
农村
*
9.你是否抽烟
是
否
*
10.你是否饮酒
是
否
二、疾病特征
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11.疾病诊断类型:
寻常型
关节病型
红皮病型
脓疱型
*
12. 你的病程有多久
＜2年
2-5年
5-10年
＞10年
*
13.你是否有合并其他疾病【多选题】
无
糖尿病
高血压
心血管疾病
脑血管疾病
高尿酸血症
其他 _________________
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14.因银屑病入院几次
1次
2次
≥3次
*
15.您家里有人患这种疾病吗:
有
无
三、银屑病患者自我管理行为调查表
指导语：请根据您自身的实际情况，评估您的银屑病自我管理行为，选择最符合的选项打“✅”。
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1. 您知道银屑病常见的发病部位是哪些吗?
不知道
基本知道
大部分知道
完全知道
*
2. 您知道引起或加重银屑病的病因及诱因有哪些吗?
不知道
基本知道
大部分知道
完全知道
*
3. 您知道银屑病的发展过程吗?
不知道
基本知道
大部分知道
完全知道
*
4. 您知道银屑病的治疗方法有哪些吗?
不知道
基本知道
大部分知道
完全知道
*
5. 您能按照医生的要求按时复诊吗?
做不到
偶尔做到
基本做到
完全做到
*
6. 您能通过各种途径主动学习疾病保健知识吗?
做不到
偶尔做到
基本做到
完全做到
*
7. 您知道患有银屑病后头发、指甲、关节及皮肤有哪些变化吗?
不知道
基本知道
大部分知道
完全知道
*
8. 您知道银屑病患者应怎样对皮肤进行日常护理吗?
不知道
基本知道
大部分知道
完全知道
*
9. 您知道银屑病皮损及皮疹部位应怎样护理吗?
不知道
基本知道
大部分知道
完全知道
*
10. 您经常用手抓患处吗?
根本不
偶尔
基本上
完全
*
11. 您知道银屑病常用的药物有哪些吗?
不知道
基本知道
大部分知道
完全知道
*
12. 您知道所服用的药物作用及副作用吗?
不知道
基本知道
大部分知道
完全知道
*
13. 您能按照医生交代的时间、剂量及疗程服用药物吗?
做不到
偶尔做到
基本做到
完全做到
*
14. 您能在专科医生的建议与监督下服药，不盲目滥用一些不知名的药物吗?
做不到
偶尔做到
基本做到
完全做到
*
15. 当出门在外时，您仍然能按照医生要求服用药物吗?
做不到
偶尔做到
基本做到
完全做到
*
16. 您知道哪些食物能够引起或加重银屑病吗?
不知道
基本知道
大部分知道
完全知道
*
17. 您能根据自己的实际情况做到合理搭配饮食（注意粗细粮搭配、多食高蛋白、高维生素性食物，少食高脂肪、刺激性食物）吗?
做不到
偶尔做到
基本做到
完全做到
*
18. 您能避免食用或加重银屑病发病的食物（如:葱、姜、蒜、辣椒以及酒精性饮料等）吗?
做不到
偶尔做到
基本做到
完全做到
*
19. 当自我感觉疼痛、瘙痒等症状影响了您的 DLQI（包括睡眠质量）时，您能找到原因，并自行调节饮食结构?
做不到
偶尔做到
基本做到
完全做到
*
20. 您能避免暴饮暴食或过度饥饿吗?
做不到
偶尔做到
基本做到
完全做到
*
21. 您能遵从医生戒烟限酒的建议吗?
做不到
偶尔做到
基本做到
完全做到
*
22. 您能根据季节及温度的变化及时增减衣被吗?
做不到
偶尔做到
基本做到
完全做到
*
23. 您能根据季节的变化调节作息规律吗?
做不到
偶尔做到
基本做到
完全做到
*
24. 您能保持充足的睡眠吗?
做不到
偶尔做到
基本做到
完全做到
*
25. 您能执行医生推荐的活动进行锻炼身体吗?
做不到
偶尔做到
基本做到
完全做到
*
26. 您能避免过度劳累（久视、久行、久站或用脑过度）或过度安逸（久坐、久卧）吗?
做不到
偶尔做到
基本做到
完全做到
*
27. 您能否正确看待患病后生活中所发生的变化?
做不到
偶尔做到
基本做到
完全做到
*
28. 当您情绪低落时，您能否鼓励自己尽快振作起来?
做不到
偶尔做到
基本做到
完全做到
*
29. 当您情绪低落时，您能否做到主动与他人沟通?
做不到
偶尔做到
基本做到
完全做到
*
30. 当您情绪低落时，您能否使用一些帮助自己放松的方法，保持乐观、稳定的情绪?
做不到
偶尔做到
基本做到
完全做到
*
31. 您是否能经常和亲朋好友在一起聚会?
做不到
偶尔做到
基本做到
完全做到
*
32. 当您遇到困难或者顾虑时，能否主动与亲朋好友一起讨论?
做不到
偶尔做到
基本做到
完全做到
*
33. 您能否从其它人群（家人、朋友、病友等）中得到支持?
做不到
偶尔做到
基本做到
完全做到
*
34. 您能否通过讨论、思考、协商等方式解决与他人之间的冲突?
做不到
偶尔做到
基本做到
完全做到
*
35. 您能否主动与人打招呼、关心别人?
做不到
偶尔做到
基本做到
完全做到
*
36. 在人际交往中，您能否会应用一些技巧（如微笑、自我放松、自我开导等）来应对自己的压力?
做不到
偶尔做到
基本做到
完全做到
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