留守儿童生活情况调查问卷

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1.
儿童性别
男
女
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2.
儿童姓名
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3.
所处年级
1-3年级
3-6年级
7-9年级
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4.
留守情况
父母双方在外务工
父亲外出，母亲在家
母亲外出，父亲在家
父母均在家
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5.
目前主要监护人
爷爷奶奶/外婆外公
亲戚监护
父母一方监护
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6.
父母一般多久回家一次
一个月以内
半年左右
一年一次
一年以上
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7.
与父母的联系频率
每天联系
每周2-3次
每月1-2次
没少有时间联系
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8.
日常生活谁负责照顾饮食起居
祖辈
亲戚
父母一方
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9.
目前的生活自理情况
完全可以自理
基本可以
偶尔需要帮助
比较困难
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10.
平时作业学习是否有人辅导
经常有人辅导
偶尔有人辅导
几乎没人辅导
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11.
学生学习态度
非常认真自觉
比较认真
需要督促学习
不太认真
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12.
课余时间通常会干什么
写作业，看书
玩手机看电视
帮家里人干活
玩耍运动
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13.
是否会想念外出的父母
经常想念
偶尔想念
很少/几乎不会
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14.
目前心情状态
积极乐观
比较平稳
偶尔低落
经常自卑流泪
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15.
遇到烦恼或者困难找谁倾诉
父母倾诉
监护人长辈
同学或老师
自己憋在心里
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16.
是否感觉缺少陪伴容易孤独
经常
偶尔
几乎不
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17.
监护人是否会提醒注意安全问题
经常会
偶尔会
几乎不
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18.
课余时间是否私自下水游泳，长时间玩手机
经常
偶尔
不会
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19.
希望得到哪些帮助【多选题】
心理辅导，作业帮扶
心里陪伴，谈心交流
趣味课堂，课外游戏
书籍文物物资帮扶
安全教育，科普课堂
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20.
最大的心愿是什么
问卷星提供技术支持
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