广西生态大健康与长寿关联研究调查问卷

知情同意书

1. 调查性质与时长：本次调查以问卷访谈方式进行，大约会占用您二十分钟的时间，您只需依照自己的真实情况填写即可。

2. 自愿参与原则：您的参与是完全自愿的。您有权拒绝参与，或在填答过程中的任何阶段选择退出。

3. 您的个人信息（如姓名、联系方式等）和您对问题的回答将被严格保密，所有数据仅用于学术研究和政策分析。

4. 调查结束后，所有问卷将以匿名化方式编码处理，不涉及个人识别信息。

如您同意并认可以上内容，请点击下面「同意」按钮，开始回答题目内容。如您不同意或不认可以上内容，请点击下面「不同意」按钮，中断本次问卷调研项目。

同意

不同意

	每天1 次	每周4-6次	每周1-3次	每月1-3次	基本不吃
(1)米面及其制品（米饭、粥、米粉、米糕等）
(1)米面及其制品（米饭、粥、米粉、米糕等）
(2)杂粮及其制品（高粱、小米、燕麦、红薯等）
(2)杂粮及其制品（高粱、小米、燕麦、红薯等）
(3)绿叶蔬菜（菠菜、油菜、小白菜等）
(3)绿叶蔬菜（菠菜、油菜、小白菜等）
(4)其他蔬菜（黄瓜、茄子、西红柿、辣椒、豆角等）
(4)其他蔬菜（黄瓜、茄子、西红柿、辣椒、豆角等）
(5)新鲜水果（柑橘、西瓜、苹果等）
(5)新鲜水果（柑橘、西瓜、苹果等）
(6)奶制品（鲜奶、奶粉、酸奶）
(6)奶制品（鲜奶、奶粉、酸奶）
(7)畜肉类（猪、牛、羊等）
(7)畜肉类（猪、牛、羊等）
(8)禽肉类（鸡、鸭、鹅等）
(8)禽肉类（鸡、鸭、鹅等）
(9)动物内脏（肝、肾、心、肺、血等）
(9)动物内脏（肝、肾、心、肺、血等）
(10)加工肉类（腊肉、培根、火腿肠、午餐肉等）
(10)加工肉类（腊肉、培根、火腿肠、午餐肉等）
(11)淡水鱼虾类（鲫鱼、鲢鱼、鲈鱼、鲤鱼、河虾等）
(11)淡水鱼虾类（鲫鱼、鲢鱼、鲈鱼、鲤鱼、河虾等）
(12)海水鱼虾类（带鱼、大黄鱼、小黄鱼、鲳鱼、基围虾等）
(12)海水鱼虾类（带鱼、大黄鱼、小黄鱼、鲳鱼、基围虾等）
(13)豆类及其豆制品（豆腐、豆腐干、腐竹等）
(13)豆类及其豆制品（豆腐、豆腐干、腐竹等）
(14)蛋类（鸡蛋、鸭蛋、鹌鹑蛋等）
(14)蛋类（鸡蛋、鸭蛋、鹌鹑蛋等）
(15)茶（绿茶、红茶、白茶等）
(15)茶（绿茶、红茶、白茶等）

	是	否
(1). 您对自己的生活基本上满意吗？
(1). 您对自己的生活基本上满意吗？
(2). 您是否放弃了很多以往的活动和爱好？
(2). 您是否放弃了很多以往的活动和爱好？
(3). 您是否觉得自己生活不够充实？
(3). 您是否觉得自己生活不够充实？
(4). 您是否常常感到心烦？
(4). 您是否常常感到心烦？
(5). 您是否多数时候都感到精神好？
(5). 您是否多数时候都感到精神好？
(6). 您是否担心有不好的事情发生在自己身上？
(6). 您是否担心有不好的事情发生在自己身上？
(7). 您是否多数时候都感到幸福？
(7). 您是否多数时候都感到幸福？
(8). 您是否常常感到无依无靠？
(8). 您是否常常感到无依无靠？
(9). 您是否宁愿待在家,也不愿去做些新鲜的事情？
(9). 您是否宁愿待在家,也不愿去做些新鲜的事情？
(10). 您是否觉得自己的记忆力要比其他老人差？
(10). 您是否觉得自己的记忆力要比其他老人差？
(11). 您是否认为现在活着很美好？
(11). 您是否认为现在活着很美好？
(12). 您是否觉得自己很没用？
(12). 您是否觉得自己很没用？
(13). 您是否感到精力充沛？
(13). 您是否感到精力充沛？
(14). 您是否觉得自己的处境没有希望？
(14). 您是否觉得自己的处境没有希望？
(15). 您是否觉得大部分人都过得比您好？
(15). 您是否觉得大部分人都过得比您好？

	自己完全可以	有些困难	需要帮助	根本无法做
(1).使用公共车辆
(1).使用公共车辆
(2).行走
(2).行走
(3).做饭菜
(3).做饭菜
(4) .做家务
(4) .做家务
(5).吃药
(5).吃药
(6).吃饭
(6).吃饭
(7).穿衣
(7).穿衣
(8).梳头、刷牙等
(8).梳头、刷牙等
(9).洗衣
(9).洗衣
(10).洗澡
(10).洗澡
(11).购物
(11).购物
(12).定时上厕所
(12).定时上厕所

	是	否	不确定
(1)判断力是否出现了障碍（如做决定困难、错误的财务决定、思考障碍）
(1)判断力是否出现了障碍（如做决定困难、错误的财务决定、思考障碍）
(2)兴趣减退、爱好或活动减少？
(2)兴趣减退、爱好或活动减少？
(3)不断重复同一件事（如总是问同一个问题，讲同一个故事，说同一句话）
(3)不断重复同一件事（如总是问同一个问题，讲同一个故事，说同一句话）
(4)学习使用一些简单的日常工具或家用电器和器械有困难（如：电脑、微波炉、遥控器）
(4)学习使用一些简单的日常工具或家用电器和器械有困难（如：电脑、微波炉、遥控器）
(5)记不清当前的月份或年份？
(5)记不清当前的月份或年份？
(6)处理复杂的个人经济事务有困难（忘了如何对账等）
(6)处理复杂的个人经济事务有困难（忘了如何对账等）
(7)记不住和别人的约定
(7)记不住和别人的约定
(8)日常记忆和思考能力出现问题
(8)日常记忆和思考能力出现问题