老年人跌倒风险入户调查表

知情同意:您好！我们是上海中医药大学的学生，正在做一项关于老年人健康的调查，大约需要10分钟。您的参与是完全自愿的，信息将严格保密，仅用于学术研究。
第一部分:基础信息与健康状况
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受访者姓名:
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A1. 您的性别
男
女
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A2. 您的年龄
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A3. 民族
汉族
其他
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A4. 学历
未上学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
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A5. 主要居住方式
独居
仅与配偶同住
与子女同住
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A6. 身高（厘米）
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A7. 体重（公斤）
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A8. BMI (kg/m²)
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A9. 您平时有锻炼身体的习惯吗？
几乎没有（每月少于1次）
偶尔（每月1-3次）
有时（每周1-2次）
经常（每周3-5次）
每天
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A10. 您主要做哪种锻炼?（可多选）【多选题】
散步
快走/慢跑
骑自行车
跳舞/广场舞
太极拳/八段锦
干家务就当锻炼了
其他
无
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A11. 确诊慢性病（可多选） 【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中（中风）
关节炎
骨质疏松
白内障
无
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A12. 长期服用药物（可多选） 【多选题】
降压药
降糖药/胰岛素
安眠/镇静药
心血管药
止痛药
中药/民族药
无
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A13. 您觉得老年人摔跤这件事，主要是:
意外，没法预防，碰上了就是命
有些可以预防，但说不准
大多数情况是可以提前预防的
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A14. 是否存在视力问题
是
否
*
A15. 是否存在听力问题
是
否
第二部分:汉化版跌倒风险自评量表 (FRQ)
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B1. 在过去的一年里我跌倒过。
是
否
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B2. 为了安全，我使用（或被建议使用）助行器帮助行走。
是
否
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B3. 有时候，我感到行走不稳定。
是
否
*
B4. 当在家行走时，为了保持平稳，我需要扶家具。
是
否
*
B5. 我担心跌倒。
是
否
*
B6. 我需要用双手帮忙才能从椅子上站起来。
是
否
*
B7. 我走路加快速度时感到困难。
是
否
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B8. 我经常需要急用卫生间。
是
否
*
B9. 我的脚部感觉异常。
是
否
*
B10. 我吃的药有时会使我感到头晕或者使我更加疲倦。
是
否
*
B11. 我在吃一些帮助睡眠（或者改善心情）的药物。
是
否
*
B12. 我常常感到悲伤或抑郁。
是
否
第三部分:短版国际跌倒效能量表 (Short FES-I) 中文版
当您做以下活动时，您有多担心自己会摔倒?   
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C1. 从穿衣服或脱衣服
完全不担心
有一点担心
比较担心
非常担心
*
C2. 洗澡、淋浴
完全不担心
有一点担心
比较担心
非常担心
*
C3. 从椅子上站起来或坐下去
完全不担心
有一点担心
比较担心
非常担心
*
C4. 上/下楼梯
完全不担心
有一点担心
比较担心
非常担心
*
C5. 拿高过头顶的东西，或捡地上的东西
完全不担心
有一点担心
比较担心
非常担心
*
C6. 上下斜坡或走不平的路面
完全不担心
有一点担心
比较担心
非常担心
*
C7. 去参加聚会或去邻居家串门
完全不担心
有一点担心
比较担心
非常担心
第四部分：中医体质分类与判定表（平和质）
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请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题（平和质）
没有很少有时经常总是
您精力充沛吗？
您精力充沛吗？
您容易疲乏吗？
您容易疲乏吗？
您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？
您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？
您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等）吗？
您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等）吗？
第四部分：中医体质分类与判定表
*
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题（气虚质）
没有很少有时经常总是
您容易疲乏吗？
您容易疲乏吗？
您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗？
您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗？
您容易心慌吗？
您容易心慌吗？
*
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题（阳虚质）
没有很少有时经常总是
您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？
您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？
您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？
您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？
您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等）吗？
您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等）吗？
*
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题（阴虚质）
没有很少有时经常总是
您感觉身体、脸上发热吗？
您感觉身体、脸上发热吗？
您皮肤或口唇干吗？
您皮肤或口唇干吗？
您面部两颧潮红或偏红吗？
您面部两颧潮红或偏红吗？
*
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题（痰湿质）
没有很少有时经常总是
您感到身体沉重不轻松或不爽快吗？
您感到身体沉重不轻松或不爽快吗？
您腹部肥满松软吗？
您腹部肥满松软吗？
您嘴里有黏黏的感觉吗？
您嘴里有黏黏的感觉吗？
*
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题（湿热质）
没有很少有时经常总是
您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？
您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？
您小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗？
您小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗？
您带下色黄（白带颜色发黄）吗？（限女性回答）
您带下色黄（白带颜色发黄）吗？（限女性回答）
您的阴囊部位潮湿吗？（限男性回答）
您的阴囊部位潮湿吗？（限男性回答）
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请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题（血瘀质）
没有很少有时经常总是
您身体上有哪里疼痛吗？
您身体上有哪里疼痛吗？
您面色晦暗或容易出现褐斑吗？
您面色晦暗或容易出现褐斑吗？
您口唇颜色偏暗吗？
您口唇颜色偏暗吗？
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请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题（气郁质）
没有很少有时经常总是
您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？
您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？
您容易精神紧张、焦虑不安吗？
您容易精神紧张、焦虑不安吗？
您多愁善感、感情脆弱吗？
您多愁善感、感情脆弱吗？
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请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题（特禀质）
没有很少有时经常总是
您没有感冒时也会打喷嚏吗？
您没有感冒时也会打喷嚏吗？
您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时）吗？
您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时）吗？
您的皮肤容易起荨麻疹（风团、风疹块、风疙瘩）吗？
您的皮肤容易起荨麻疹（风团、风疹块、风疙瘩）吗？
您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？
您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？
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