某三甲医院住院VTE高危患者基础预防措施依从性调查问卷

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1.
性别
男
女
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2.
年龄
＜40岁
40-60岁
61-80岁
＞80岁
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3.
住院科室
内科
外科
妇产科
其他
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4.
住院天数
＜7天
7-14天
15-30天
＞30天
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5.
是否有VTE病史？(如深静脉血栓，肺栓塞)
是
否
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6.
VTE基础预防措施知识情况。
1：每日适当床上或床边活动，如踝泵运动，翻身。
2：避免长时间下肢下垂或交叉双腿
3：穿着医用弹力袜（若医生建议）。
4：保持充足饮水（若无饮水禁忌时）。
5：知晓控制体重，戒烟（针对有习惯者）。
6：知道正确穿脱弹力袜的方法。
一点都不知道
知道一些
知道大部分
全部都知道
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7.
您知道得了这个疾病往往和什么因素相关？
不知道
总是躺着不活动
过于劳累
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8.
您觉得在建议的时间内正确预防血栓重要吗？
重要
不重要
不知道
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9.
VTE基础预防措施依从性情况，请根据住院期间的实际执行情况选择1=完全未执行，2=偶尔执行，3=部分执行，4=大部分执行，5=完全执行。
每日进行踝泵运动（如勾脚，伸脚，每次10-15分钟）
1
2
3
4
5
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10.
定时翻身（卧床患者每两时一次）
1
2
3
4
5
*
11.
床边或下床活动（如站立，缓慢行走，根据体力情况）
1
2
3
4
5
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12.
避免长时间下肢交叉或下垂（如久坐时）
1
2
3
4
5
*
13.
按建议穿着医用弹力袜（若医生开具）
1
2
3
4
5
*
14.
每日饮水（无禁忌时，约1500~2000ml。）
1
2
3
4
5
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15.
影响依从性的相关因素。
医护人员是否向您讲解过VTE基础预防措施？
未讲解
简单提及
详细讲解含示范
多次提醒
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16.
您是否接受过预防措施的现场指导，如踝泵运动示范？
否
是（一次）
是（二次及以上）
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17.
住院期间，您认为影响执行预防措施的主要障碍是？（可多选）【多选题】
身体疼痛或乏力
不知道具体方法
无人协助
担心影响病情
缺乏重视
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18.
您认为以下哪些方式能提高您的依从性？（可多选）【多选题】
医护人员定时提醒
家属协助监督
提供图文或视频指导
制定个性化活动计划
问卷星提供技术支持
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