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ANGEL-REBOOT 2 核心表单
录音中...
请您准确填写本次手术的相关信息，感谢您的配合。
1.
卒中发病时间（精确到分）：
年
月
日
时
分
2.
急诊到院时间（精确到分）：
年
月
日
时
分
3.
麻醉方式
局部麻醉
全身麻醉
局麻+镇静
4.
动脉穿刺部位
股动脉
桡动脉
肱动脉
5.
穿刺成功时间（精确到分）：
年
月
日
时
分
6.
靶血管首次再通时间（精确到分）：
年
月
日
时
分
7.
拔鞘时间（精确到分）：
年
月
日
时
分
随机前血管内治疗（只记录颅内操作）
*
8.
随机前第一次取栓方式
支架取栓
抽吸取栓
支架联合抽吸取栓
*
9.
第一次取栓器械名称
*
10.
第一次取栓器械型号
*
11.
本次取栓后eTICI分级
0/1
2a
2b50
2b67
2c
3
*
12.
随机前第二次取栓方式
支架取栓
抽吸取栓
支架联合抽吸取栓
*
13.
第二次取栓器械名称
*
14.
第二次取栓器械型号
*
15.
第二次取栓后eTICI分级
0/1
2a
2b50
2b67
2c
3
*
16.
随机前最终eTICI分级
0/1
2a
2b50
2b67
2c
3
*
17.
随机前残余狭窄（%）
*
18.
研究分组
随机对照试验
前瞻性观察性队列
*
19.
治疗分组
补救性血管成形术组
标准取栓治疗组
随机后操作信息
*
20.
第1次治疗方式
球囊扩张
支架置入
支架取栓
抽吸取栓
支架联合抽吸取栓
*
21.
第1次治疗器械名称
*
22.
第1次治疗器械型号
23.
球囊扩张压力：
atm，扩张时间：
s
*
仅球囊扩张需要填写
*
24.
第1次操作后eTICI分级
0/1
2a
2b50
2b67
2c
3
*
25.
第2次治疗方式
球囊扩张
支架置入
支架取栓
抽吸取栓
支架联合抽吸取栓
*
26.
第2次治疗器械名称
*
27.
第2次治疗器械型号
28.
球囊扩张压力：
atm，扩张时间：
s
*
仅球囊扩张需要填写
*
29.
第2次操作后eTICI分级
0/1
2a
2b50
2b67
2c
3
*
30.
第3次治疗方式
球囊扩张
支架置入
支架取栓
抽吸取栓
支架联合抽吸取栓
*
31.
第3次治疗器械名称
*
32.
第3次治疗器械型号
33.
球囊扩张压力：
atm，扩张时间：
s
*
仅球囊扩张需要填写
*
34.
第3次操作后eTICI分级
0/1
2a
2b50
2b67
2c
3
*
35.
第4次治疗方式
球囊扩张
支架置入
支架取栓
抽吸取栓
支架联合抽吸取栓
*
36.
第4次治疗器械名称
*
37.
第4次治疗器械型号
38.
球囊扩张压力：
atm，扩张时间：
s
*
仅球囊扩张需要填写
*
39.
第4次操作后eTICI分级
0/1
2a
2b50
2b67
2c
3
*
40.
第5次治疗方式（超过5次请使用新表）
球囊扩张
支架置入
支架取栓
抽吸取栓
支架联合抽吸取栓
*
41.
第5次治疗器械名称
*
42.
第5次治疗器械型号
43.
球囊扩张压力：
atm，扩张时间：
s
*
仅球囊扩张需要填写
*
44.
第5次操作后eTICI分级
0/1
2a
2b50
2b67
2c
3
*
45.
手术结束最终eTICI分级
0/1
2a
2b50
2b67
2c
3
*
46.
手术结束最终残余狭窄（%）
*
47.
术中辅助用药
【多选题】
替罗非班
依替巴肽
尿激酶
阿替普酶
口服抗血小板药物
48.
替罗非班/依替巴肽浓度：
μg/mL，推注量：
mL，维持时间：
h，滴注/泵入速度：
mL/h
*
*
49.
替罗非班/依替巴肽给药方式
动脉推注
静脉推入
静脉滴注/泵入
50.
尿激酶推注量：
万U，维持时间：
h，滴注/泵入速度：
万U/h
*
*
51.
尿激酶给药方式
动脉推注
静脉推入
静脉滴注/泵入
52.
阿替普酶推注量：
mg，维持时间：
h，滴注/泵入速度：
mg/h
*
*
53.
阿替普酶给药方式
动脉推注
静脉推入
静脉滴注/泵入
术中并发症
*
54.
远端栓塞
是
否
*
55.
新区域栓塞
是
否
*
56.
血管痉挛
是
否
*
57.
血管夹层
是
否
*
58.
血管穿孔
是
否
*
59.
支架内血栓形成
是
否
*
60.
颅内出血
是
否
*
61.
高灌注综合征
是
否
*
62.
造影剂外渗
是
否
*
63.
血肿、疼痛、和/或穿刺部位感染
是
否
*
64.
假性动脉瘤
是
否
*
65.
其它并发症请具体说明
NIHSS评分记录
66.
急诊到院评分时间：
年
月
日
时
分
*
*
67.
急诊到院NIHSS评分
意识
意识
问题
问题
指令
指令
凝视
凝视
视野
视野
面瘫
面瘫
左上肢
左上肢
右上肢
右上肢
左下肢
左下肢
右下肢
右下肢
共济
共济
感觉
感觉
语言
语言
构音
构音
忽视
忽视
总分
总分
68.
术后18-36小时评分时间：
年
月
日
时
分
*
*
69.
术后18-36小时NIHSS评分
意识
意识
问题
问题
指令
指令
凝视
凝视
视野
视野
面瘫
面瘫
左上肢
左上肢
右上肢
右上肢
左下肢
左下肢
右下肢
右下肢
共济
共济
感觉
感觉
语言
语言
构音
构音
忽视
忽视
总分
总分
70.
术后7天评分时间：
年
月
日
时
分
*
*
71.
术后7天NIHSS评分
意识
意识
问题
问题
指令
指令
凝视
凝视
视野
视野
面瘫
面瘫
左上肢
左上肢
右上肢
右上肢
左下肢
左下肢
右下肢
右下肢
共济
共济
感觉
感觉
语言
语言
构音
构音
忽视
忽视
总分
总分
72.
脑出血后实时评分时间：
年
月
日
时
分
*
*
73.
脑出血后实时NIHSS评分
意识
意识
问题
问题
指令
指令
凝视
凝视
视野
视野
面瘫
面瘫
左上肢
左上肢
右上肢
右上肢
左下肢
左下肢
右下肢
右下肢
共济
共济
感觉
感觉
语言
语言
构音
构音
忽视
忽视
总分
总分
74.
如果有需要补充的手术记录文件，请上传。
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