乡村留守儿童心理健康调查

您好！这是一份关于乡村留守儿童心理状况的调查问卷。我们希望通过您的回答了解相关情况，问卷采用匿名方式进行，数据仅用于研究分析。请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！
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1.
您的性别
男
女
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2.
您的年龄
6-9岁
10-12岁
13-15岁
16-18岁
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3.
您所在的学校
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4.
您的主要抚养人
祖父母/外祖父母
其他亲属（叔伯姑舅姨等）
父母一方（父亲或母亲）
其他监护人
独自生活
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5.
您的父母是否都在外务工
是，父母均在外务工
否，父亲在外务工，母亲在家
否，母亲在外务工，父亲在家
否，父母均不在外务工
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6.
您的父母平均多久回家一次
每月至少一次
每2-3个月一次
每4-6个月一次
每7-12个月一次
一年以上一次
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7.
您是否经历过同学之前的嘲笑、语言或者动作冲突、难以融入等
从未经历
偶尔经历（一年1-2次）
有时经历（每月1-2次）
经常经历（每周1-2次）
频繁经历（几乎每天）
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8.
请对以下学习焦虑情况进行评价（1=完全不符合，2=不太符合，3=一般，4=比较符合，5=完全符合）
1=完全不符合2=不太符合3=一般4=比较符合5=完全符合
我担心自己的学习成绩不好
我担心自己的学习成绩不好
我害怕考试失败
我害怕考试失败
面对学习任务时我感到紧张
面对学习任务时我感到紧张
我担心完不成学习作业
我担心完不成学习作业
我对自己的学习能力缺乏信心
我对自己的学习能力缺乏信心
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9.
您平均每天使用网络的时间大约是多久
不使用网络
1小时以内
1-2小时
2-3小时
3-4小时
4小时以上
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10.
您使用网络主要做什么（可多选）【最少选择1项】
学习、查资料
看视频、听音乐
玩游戏
聊天、社交
浏览新闻资讯
其他
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11.
请对以下日常心理活动进行评价（1=完全不符合，2=不太符合，3=一般，4=比较符合，5=完全符合）
1=完全不符合2=不太符合3=一般4=比较符合5=完全符合
我觉得自己不如别人
我觉得自己不如别人
我对自己的外貌不满意
我对自己的外貌不满意
我在众人面前不敢表达自己的想法
我在众人面前不敢表达自己的想法
我觉得自己没有什么优点
我觉得自己没有什么优点
我害怕被别人否定
我害怕被别人否定
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12.
请对以下您会感到焦虑的程度描述进行评价（1=完全不符合，2=不太符合，3=一般，4=比较符合，5=完全符合）
1=完全不符合2=不太符合3=一般4=比较符合5=完全符合
我经常感到不安或紧张
我经常感到不安或紧张
我难以集中注意力
我难以集中注意力
我常常担心未来的事情
我常常担心未来的事情
我晚上容易失眠或睡不好
我晚上容易失眠或睡不好
我会因为小事而过度烦恼
我会因为小事而过度烦恼
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13.
您是否经常感觉到自己对周围事物并不关心？（1=完全不符合，2=不太符合，3=一般，4=比较符合，5=完全符合）
1
5
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14.
当您感到不开心或遇到困难时，通常会向谁倾诉
主要抚养人
老师
同学或朋友
父母（通过电话/网络）
自己默默承受
其他
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15.
您是否接触过心理健康教育？
是
否
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16.
您认为目前自己在生活或学习中最大的困难是什么？
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17.
您有什么愿望或期待，希望能帮助自己更好地成长？
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