2025年高台县农村基本公共卫生服务能力提升项目 绩效评价调查问卷

尊敬的先生/女士

您好！

为了解2025年高台县农村基本公共卫生服务能力提升项目资金的使用效果，受高台县财政局的委托，特开展本次调查，以了解财政资金绩效。整份问卷采用不记名方式，请根据您的个人真实感受填写。我们保证问卷数据仅限于统计分析，对您的个人信息将予以严格保密。感谢您的支持与配合！

甘肃君合顺咨询服务有限公司

2026年8月
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1.您经常就诊的乡镇卫生院
合黎镇卫生院
罗城镇中心卫生院
黑泉镇卫生院
宣化镇中心卫生院
巷道镇卫生院
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2.您的身份:
本地常住居民
外来人员
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3. 您到该院就诊频率:
经常（每月及以上）
偶尔
很少来
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4. 卫生院院内场地、停车场、通行路面环境相比改造前
改善很大，整洁通畅
有所改善
变化不大
没有改善
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5. 卫生院院内围墙、大门等外部环境观感
环境整洁完好
基本完好
一般，存在破损
破损问题较多
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6. 院内排水、消防等配套设施，下雨时院内积水情况
无积水，排水顺畅
少量积水很快排完
局部积水时间较长
积水严重
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7. 院内监控、照明等配套设施使用情况
设施齐全，使用正常
大部分可用
部分损坏失灵
很多不能正常使用
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8.乡镇卫生院改造后，您到卫生院就医的便利程度
更加方便
略有方便
没有变化
反而不便
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9.您对卫生院院内整体环境改造效果满意程度
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
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10. 您认为目前卫生院院内环境、配套还存在哪些问题（可多选）【多选题】
院内路面不平整
雨天院内容易积水
围墙大门存在破损
照明监控设施故障
其他:________
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11. 您对2025年高台县农村基本公共卫生服务能力提升项目有什么意见和建议:
问卷星提供技术支持
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