TFI随访7天

1.
姓名：    体重：kg
性别：*
*
2.
1.您觉得自己身体健康吗?
是
否
*
3.
2.最近您的体重是否有突然、明显地减轻? (“明显减轻”指最近半年内体重减少≥6kg,或是最近一个月内体重减少≥3kg)
是
否
*
4.
您是否由于行走困难，在日常生活中存有困难?
是
否
*
5.
您是否由于难以保持平衡，在日常生活中存在困难
是
否
*
6.
您是否由于听力不好，在日常生活中存在困难
是
否
*
7.
您是否由于视力不好，在日常生活中存在困难
是
否
*
8.
您是否由于手上无力，在日常生活中存在困难
是
否
*
9.
您是否由于身体疲劳，在日常生活中存在困难
是
否
*
10.
您记忆力差吗？
是
否
*
11.
最近一个月您情绪低落吗？
是
否
*
12.
最近一个月您紧张或焦虑吗情？
是
否
*
13.
您善于处理问题吗？
是
否
*
14.
您是否独居？
是
否
*
15.
您是否怀念有亲友陪伴的日子？
是
否
*
16.
您能否从别人那里得到足够的支持
是
否
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