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妇科恶性肿瘤患者化疗相关症状
录音中...
一、一般资料调查表
*
1.
年龄
2.
身高
cm，体重
kg
*
*
3.
文化程度
本科及以上
大专
高中/中专
初中
小学
*
4.
肿瘤类型
宫颈癌
子宫内膜癌
卵巢癌
*
5.
肿瘤分期（FIGO）
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
*
6.
组织病理学分级
G1
G2
G3
*
7.
手术方式
*
8.
化疗药物
【多选题】
紫杉烷类（紫杉醇白蛋白/紫杉醇脂质体/多西他赛）
蒽环类（表柔比星/吡柔比星/多柔比星）
铂类（卡铂/顺铂）
环磷酰胺
其他
*
9.
化疗间隔时间（单位：周）
二、中文版癌症治疗功能评估-认知功能量表（FACT-Cog）
请在每行选择一个数字来表明适用于您过去7天的情况回答：在刚过去的7天中
*
10.
认知功能评估
从来没有
每周约1次
每周2-3次
几乎每天
每天好几次
我曾在想东西时有困难
我曾在想东西时有困难
我在想东西时较慢
我在想东西时较慢
我曾在集中注意力方面有困难
我曾在集中注意力方面有困难
我曾在对于寻找熟悉的地方有困难
我曾在对于寻找熟悉的地方有困难
我曾有困难记起我把东西（如我的钥匙）放在何处
我曾有困难记起我把东西（如我的钥匙）放在何处
我曾在记住新信息（如电话号码或简单的指示）时有困难
我曾在记住新信息（如电话号码或简单的指示）时有困难
当我和别人交谈时，我曾有困难记起某个物件的名字
当我和别人交谈时，我曾有困难记起某个物件的名字
我曾有困难寻找正确的词来表达自己
我曾有困难寻找正确的词来表达自己
我曾用过错误的词汇来指某个物件
我曾用过错误的词汇来指某个物件
当我与别人交谈时，我会有困难表达我想要说的话
当我与别人交谈时，我会有困难表达我想要说的话
从来没有
每周约1次
每周2-3次
几乎每天
每天好几次
我曾走进房间时忘了自己在房间里是要拿或做什么事
我曾走进房间时忘了自己在房间里是要拿或做什么事
我需要更加注意力集中才不会犯错
我需要更加注意力集中才不会犯错
我会很快忘记刚被我介绍给我认识的人的名字
我会很快忘记刚被我介绍给我认识的人的名字
我在日常生活中反应能力较慢
我在日常生活中反应能力较慢
我需要比平常更加努力地专注于我所做的事
我需要比平常更加努力地专注于我所做的事
我的思维比平常慢
我的思维比平常慢
我需要比平常更加努力来清楚地表达自己
我需要比平常更加努力来清楚地表达自己
为了不让自己忘记事情，我比平常更需要用到写好的字条
为了不让自己忘记事情，我比平常更需要用到写好的字条
如果我受到干扰，我会有困难再专注于我正在做的事
如果我受到干扰，我会有困难再专注于我正在做的事
我在来回做两种需要动脑筋的事情时有困难
我在来回做两种需要动脑筋的事情时有困难
从来没有
每周约1次
每周2-3次
几乎每天
每天好几次
其他人曾说我似乎在记住信息方面有困难
其他人曾说我似乎在记住信息方面有困难
其他人曾说我似乎在把话说清楚方面有困难
其他人曾说我似乎在把话说清楚方面有困难
其他人曾说我似乎在清楚思考方面有困难
其他人曾说我似乎在清楚思考方面有困难
其他人曾说我看起来似乎很困惑
其他人曾说我看起来似乎很困惑
我能够集中精神
我能够集中精神
我能够与别人顺畅交谈
我能够与别人顺畅交谈
我能够记起事情，如我把钥匙或钱包放在何处
我能够记起事情，如我把钥匙或钱包放在何处
我能够记得我要做的事情，如吃药或买我需要的物品
我能够记得我要做的事情，如吃药或买我需要的物品
我能够毫不费力地集中注意力和专注我正在做的事情
我能够毫不费力地集中注意力和专注我正在做的事情
我的头脑如往常一样敏锐
我的头脑如往常一样敏锐
从来没有
每周约1次
每周2-3次
几乎每天
每天好几次
我记忆力如往常一样好
我记忆力如往常一样好
我能够来回做两种需要动脑筋的事情
我能够来回做两种需要动脑筋的事情
即使我被干扰，我仍然能够在专注我正在做的事情
即使我被干扰，我仍然能够在专注我正在做的事情
我曾为这些问题（上述的情况）感到苦恼
我曾为这些问题（上述的情况）感到苦恼
这些问题曾干涉到我的工作能力
这些问题曾干涉到我的工作能力
这些问题曾干涉到我所享受事情的能力
这些问题曾干涉到我所享受事情的能力
这些问题曾干涉到我的生活质量
这些问题曾干涉到我的生活质量
三、国际体力活动问卷（短卷）
为了解过去七天内，您的活动情况，请您按照自己的情况，如实填写。
11.
最近7天内，您有几天做了剧烈的体育活动，像是提重物、挖掘、有氧运动或是快速骑车？有，每周
天，无相关体育活动→跳到问题3
*
12.
在这其中一天您通常会花多少时间在剧烈的体育活动上？有，每天
小时
分钟，不知道或不确定
*
13.
最近7天内，您有几天做了适度的体育活动，像是提轻的物品、以平常的速度骑车或打双人网球？请不要包括走路。每周
天，无适度体育活动→跳到问题5
*
14.
在这其中一天您通常会花多少时间在适度的体育活动上？每天
小时
分钟，不知道或不确定
*
15.
最近7天内，您有几天是步行，且一次步行至少10分钟？每周
天，没有步行→跳到问题7
*
16.
在这其中一天您通常花多少时间在步行上？每天
小时
分钟，不知道或不确定
*
17.
最近7天内，工作日您有多久时间是坐着的？每天
小时
分钟，不知道或不确定
*
四、Piper 疲乏修订量表
在您认为最符合的地方画“√”，0表示完全没有，10表示非常严重，从0到10，程度依次递增。
18.
现在您所感到的疲乏持续多久了？（只填以下其中1个）分钟
，小时
，星期
，月
，年
*
*
19.
您现在感到的疲乏，会给您带来担心吗？
一点都不担心(0)
十分担心(10)
*
20.
您现在感到的疲乏，有没有阻碍您的工作活动或日常生活？影响有多大呢？
毫无影响(0)
影响非常大(10)
*
21.
您现在感到的疲乏，有没有阻碍您与朋友间的交流或社交活动？影响有多大？
毫无影响(0)
影响非常大(10)
*
22.
您现在感到的疲乏，有没有妨碍您的性生活？影响有多大呢？
毫无影响(0)
影响非常大(10)
*
23.
您现在感到的疲乏，有没有妨碍您做自己喜欢的事？影响有多大呢？
毫无影响(0)
影响非常大(10)
*
24.
您目前出现疲乏现象的频率和严重性达到什么程度？
轻度(0)
严重(10)
您现在感到的疲乏，让您感觉
*
25.
（1）令我愉快-令我不愉快
令我愉快(0)
令我不愉快(10)
*
26.
（2）并不让我讨厌-让我很讨厌
并不让我讨厌(0)
让我很讨厌(10)
*
27.
（3）对我不具破坏性-对我很有破坏性
对我不具破坏性(0)
对我很有破坏性(10)
*
28.
（4）正面的-负面的
正面的(0)
负面的(10)
*
29.
（5）正常的-不正常的
正常的(0)
不正常的(10)
您现在感到
*
30.
（1）身体强壮-身体虚弱
身体强壮(0)
身体虚弱(10)
*
31.
（2）每天都很清醒-一直都有睡意
每天都很清醒(0)
一直都有睡意(10)
*
32.
（3）能够保持兴奋-懒洋洋提不起劲
能够保持兴奋(0)
懒洋洋提不起劲(10)
*
33.
（4）很精神-很疲倦
很精神(0)
很疲倦(10)
*
34.
（5）非常有活力-非常没有活力
非常有活力(0)
非常没有活力(10)
*
35.
（6）很有耐心-非常不耐烦
很有耐心(0)
非常不耐烦(10)
*
36.
（7）很轻松-很紧张
很轻松(0)
很紧张(10)
*
37.
（8）很开心-很忧郁
很开心(0)
很忧郁(10)
*
38.
（9）能够集中精神-难以集中精神
能够集中精神(0)
难以集中精神(10)
*
39.
（10）记忆力良好-总丢三落四
记忆力良好(0)
总丢三落四(10)
*
40.
（11）能够清晰地思考问题-不能清晰地思考
能够清晰地思考问题(0)
不能清晰地思考(10)
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