NSSI评估（10-19）

*
您的姓名：
*
您的性别：
男
女
*
您的年龄
*
您的联系方式（手机号）
*
目前是否患有以下精神障碍？【最少选择1项】
精神病性障碍（如精神分裂症、分裂情感障碍、妄想性障碍等）
躁狂急性发作期
重度抑郁发作（伴有精神病性症状/高度自伤、自杀风险））
强烈自杀观念
严重惊恐障碍（如频繁惊恐发作）
物质依赖（如酒精等）
请列出具体的物质名称？
孤独谱系障碍
反社会人格障碍
躯体疾病控制不稳定（如高血压、糖尿病、活动期肝病、心绞痛等）
请详细说明情况：
无以上任何疾病
*
目前是否服用精神科药物
否
是
请列出具体的药物名称、剂量
*
填表日期：
问卷星提供技术支持
举报