老年糖尿病患者口腔衰弱现状及影响因素调查问卷

      您好，非常感谢您抽出时间来填写这份问卷，这是一项关于老年糖尿病患者口腔衰弱情况的调查问卷。您的答案对本次研究具有非常重要的作用，请您帮忙填答问卷。本问卷实行匿名制，所有数据只用于统计分析，请放心填写。题目选项无对错之分，请按自己的实际情况填写。问卷预计耗时3～5分钟，感谢您的支持与配合！
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1.
您的性别：
男
女
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2.
您的年龄：
60～69岁
70～79岁
80岁以上
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3.
文化程度：
小学及以下
初中
高中或中专
大专
本科及以上
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4.
主要经济来源：
养老金
自营收入
子女供养
无固定来源
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5.
居住情况：
农村
城镇
城市
*
6.
居住方式：
独居
与子女同住
与配偶同住
*
7.
有无配偶：
未婚
已婚
离异
丧偶
*
8.
吸烟史：
小于20年
20年～40年
大于40年
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9.
剩余天然牙齿数（牙齿脱落情况）：
一半（14～16颗）以上
一半（14～16颗）以下
*
10.
您是否有饭后漱口的习惯？
是
否
*
11.
您是否有牙周疾病？
是
否
*
12.
您牙周疾病病程多久了？
半年～5年
＞5～10年
＞10～15年
＞15年
*
13.
您是否有除糖尿病外其他并发症？
是
否
*
14.
您是否使用义齿（假牙）？
是
否
*
15.
您是否经常感到口干？
是，经常口干
是，偶尔口干
否，很少口干
*
16.
您是否每年至少看一次牙医（口腔检查或治疗）？
否，从不或几年一次
是，有问题才去看
是，每年至少检查一次
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17.
最近喝茶或汤是否会出现呛咳？
是
否
*
18.
与6个月前相比，吃硬的的食物是否更困难？
是
否
*
19.
过去1年内，外出次数是否减少？
是
否
*
20.
是否能够咀嚼硬的食物，如墨鱼干或萝卜泡菜？
是
否
*
21.
是否每天至少刷牙2次？
是
否
*
22.
网络使用频率：
每天至少1次
每周1-6次
每月1-4次
*
23.
所能接触到的上网设备（手机、电脑、平板等）数
1
2
3
4
*
24.
电子健康素养量表
非常不符合有些不符合说不清有些符合非常符合
1.我知道如何上网查找有用的卫生资源信息
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2.我知道如何利用网络解答自己的健康问题
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3.我知道从网上可以获取的卫生资源信息有哪些
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4.我知道从网络上哪里可以获取有用的卫生资源信息
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5.我知道如何利用获取的网络卫生信息帮助自己
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6.我具备评价卫生资源信息好坏的技能
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7.我能够区分网络上高质量和低质量的卫生资源信息
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8.我对应用网络信息做出健康相关决定充满信心
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