卞艺燃女士肠道健康深度评估

*
1.
年龄
*
2.
身高 cm
*
3.
体重 KG
*
4.
排便频率
≥3次/日
1-2次/日
＜5次/周
腹泻便秘交替
*
5.
近期排便类型是否变化
是
否
*
6.
排便状态
专注
边看电子设备
过度用力
排便中断
*
7.
排便后感受
轻松
不尽感
肛门不适
腹痛缓解
*
8.
排便辅助方式
无需辅助
开塞露
泻药
止泻药
*
9.
排便的类型是？
*
10.
肠道不适症状--疼痛
排便时腹痛
空腹腹痛
餐后腹痛
腹部绞痛
无
*
11.
肠道不适症状--疼痛程度
轻度
中度
重度
无
*
12.
肠道不适症状--疼痛缓解方式
无
热敷
服药
*
13.
肠道不适症状--胀气
腹胀
腹鸣
排气过多
异味明显
无
*
14.
肠道不适症状--胀气发作时间
晨起
餐后
久坐后
压力后
无
*
15.
肠道不适症状--反酸嗳气
反酸
嗳气
恶心
呕吐
无
*
16.
肠道不适症状--反酸嗳气 发作诱因
餐后
空腹
油腻饮食
压力
无
*
17.
肠道不适症状--其他不适
肛门瘙痒
便血
黏液便
脓血便
无
*
18.
肠道不适症状--其他不适 持续时长
＜1个月
1-3个月
3-6个月
＞6个月
*
19.
饮食营养习惯--主食结构
精米白面为主
全谷物为主
混合
*
20.
饮食营养习惯--蛋白质来源
红肉为主
白肉（禽/鱼）为主
豆制品为主
蛋类为主
混合摄入
*
21.
饮食营养习惯--每日蔬菜
＜200g 不到一小碗
200-350g 一小碗到一大碗之间
＞350g 一大碗以上
*
22.
饮食营养习惯--每日水果
＜100g 约半个苹果
100-200g 约 1 个中等大小苹果 / 橙子
＞200g 约 1 个半苹果 / 1 根大香蕉
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23.
是否服用膳食纤维补充剂
是
否
*
24.
日常烹饪用油 / 脂肪来源偏好
动物脂肪为主-做饭常用猪油、黄油、肥肉等动物油脂
植物脂肪为主-做饭常用菜籽油、橄榄油、花生油等植物油
混合-动物脂肪和植物脂肪都常用，比例差不多
*
25.
烹饪方式
蒸/煮为主
炒/炖为主
煎/炸/烤为主
*
26.
外卖
日1次以上
周3-5次
周1-2次
极少/无
*
27.
发酵食品食用
酸奶/酸牛奶
泡菜/纳豆/豆豉
其他
*
28.
日饮水量
＜1000ml
1000-1500ml
1500-2000ml
＞2000ml；
*
29.
饮水类型【多选题】
白水
过滤水
瓶装水
茶
咖啡
含糖饮料
酒精
*
30.
饮食行为
三餐规律
暴饮暴食
节食减肥
漏餐
*
31.
进餐速度
＜5分钟
5-10分钟
＞10分钟
*
32.
每周运动次数
0次
1-2次
3-5次
＞5次
*
33.
运动类型
有氧
力量训练
瑜伽/普拉提
无运动
*
34.
运动强度
轻度
中度
重度
*
35.
运动后肠道反应
排便改善
腹泻
腹胀减轻
无关联
其他
*
36.
入睡时间
＜22点
22-23点
23-0点
＞0点
*
37.
睡眠时长
＜6小时
6-7小时
7-9小时
＞9小时
*
38.
睡眠质量
良好
入睡困难（＞30分钟）
夜醒频繁（次/晚）
早醒
睡眠不深；
*
39.
睡前行为
使用电子设备
吃宵夜
喝浓茶/咖啡
泡脚
阅读
无
*
40.
压力
无压力
轻度压力
中度压力
重度压力
*
41.
压力来源
工作
家庭
经济
健康
其他
*
42.
压力持续时长
近2周
近1个月
长期
*
43.
压力后肠道反应：
便秘
腹泻
腹胀
腹痛
无关联
*
44.

压力管理方式

运动
冥想
倾诉
无
*
45.

每日久坐时长

＜4小时
4-8小时
＞8小时；
*
46.

久坐后是否起身活动

每30分钟
每1小时
无
*
47.
憋便习惯
经常
偶尔
从不
*
48.
排便环境
固定场所
不固定
环境嘈杂
环境清洁
*
49.
既往病史与用药记录--近半年疾病史【多选题】
慢性肠炎
肠易激综合征
慢性便秘
慢性腹泻
肠息肉
炎症性肠病
轮状病毒/诺如病毒感染史（≥2次）
无
*
50.
其他关联疾病史【多选题】
脂肪肝
糖尿病；
高血压
甲状腺功能异常
自身免疫性疾病
无
*
51.
抗生素使用-近1年使用次数
0次
1-2次
≥3次；
*
52.
近3个月是否使用
是
否
*
53.
益生菌使用史
是
否
*
54.
效果
明显改善
轻微改善
无效
*
55.
其他药物史
泻药
止泻药
抗炎药
胃黏膜保护剂
激素
降压药
降糖药
其他
*
56.
手术史
无
胃肠道手术
腹部其他手术
*
57.
环境与特殊影响因素--居住环境
舒适
嘈杂
拥挤
新装修（＜1年）
养宠物
其他：
*
58.
环境与特殊影响因素--卫生
过度清洁（频繁消毒）
适度清洁
清洁不足
*
59.
环境与特殊影响因素--饮水来源
自来水
净化水
瓶装水
*
60.
环境与特殊影响因素--食物储存
冷藏冷冻
经常吃隔夜菜
*
61.
环境与特殊影响因素--聚餐频率
每周＜1次
1-3次
≥4次
*
62.

聚餐后肠道反应

无不适
腹泻
腹胀
腹痛
*
63.
特殊情况
经常出差/旅行
长期熬夜倒班
吸烟
饮酒
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