您的性别:
您的年龄:
您的文化程度
您目前的家庭月收入是:
您享用的医疗费用支付方式是:
您每年自付的医疗费支出占家庭收人的比例大约是多少?
过去一年中，您患感冒、发烧等常见疾病常去的医疗卫生机构是:
(接上一题)您选择到上述地方就诊的原因是(多选):
过去的一年当中您是否接受过社区卫生服务中心(站) 服务?
您在社区卫生服务中心(站)就诊时是否接获得过健康档案动态更新服务?
您是否阅读过社区卫生服务中心(站)的宣传栏?
您是否免费获得社区卫生服务中心(站)发放的卫生知识宣传资料?
您在社区卫生服务中心(站)是否参加过健康知识讲座?
您在社区卫生服务中心(站)是否接受过健康体检?
您到社区卫生服务中心(站)就诊时，每次都能看到公示的药品价格吗?
您到居住区内的社区卫生服务中心(站)就诊是否方便?
您在社区卫生服务中心(站)就诊时，对医护人员的服务态度满意度如何?
您在社区卫生服务中心(站)就诊时，对医护人员的医疗技术水平满意度如何?
您在社区卫生服务中心(站)就诊时,对工作人员“保护您个人隐私方面的表现”是否满意?
您在社区卫生服务中心(站)就诊时，对医生“ 尊重您的治疗意见"方面的表现是否满意?
您在社区卫生服务中心(站)就诊时，对就诊程序繁简程度的满意度如何?
您在社区卫生服务中心(站)就诊时，对基本药品供应的满意度如何?
您对社区卫生服务中心(站)的收费情况的满意度如何?
您对社区卫生服务中心(站)的诊疗服务效果的满意度如何?
您对社区卫生服务中心(站)的医疗环境卫生的满意度如何?
您对社区卫生服务中心(站)的基本设备配置的满意度如何?
您对社区卫生服务中心(站)对您或您的家人进行随访或健康检查的满意度如何?
您对社区卫生服务中心(站)开展的预防接种工作的满意度如何?
为了提高社区卫生服务中心(站)的服务质量，您认为需要加强以下哪些方面?（多选）
与新医改之前相比，您认为社区卫生服务中心(站)的服务质量在哪些方面有较大的提高？
