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臻境新生私享健康管理问卷
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您好！感谢您参与本次健康状况与生活方式调查。本问卷旨在收集您的基本信息、家族史、既往健康状况及生活习惯等数据，以便为您提供个性化的健康建议和指导。您的所有回答将被严格保密，仅用于健康分析。请根据您的实际情况如实作答。
一、基础信息：通过您的个人基本信息，我们可以分析不同个体之间的健康状况和趋势，以帮助我们为您提供个性化健康建议和指导。
*
1.
您的姓名
*
2.
您的手机号码
*
3.
您的出生日期
请选择您的出生年月日
*
4.
您的性别
男
女
*
5.
请问您是否绝经：
是
否
*
6.
您的身高（厘米）
请输入数字，例如：175
*
7.
您的体重（公斤）
请输入数字，例如：65
*
8.
是否有切除器官
无
胃
乳腺
甲状腺
胃局部
子宫
胰腺
胆
卵巢
二、家族史：许多疾病具有家族聚集性，这可能与基因遗传和家族成员生活方式相似性有关，通过了解家族史可以有助于分析疾患的风险，及有效的制定健康管理方案。
*
9.
您的直系亲属是否有以下疾病
肿瘤家族史
心血管疾病家族史
以上均无
三、既往史：既往史即曾经所患过疾病的历史。既往所患过的疾病及疾病相关的治疗过程，可直接影响人体的健康，并影响其他疾病的发生发展。了解既往史有助于分析疾患的风险，及有效的制定健康管理方案。
*
10.
您是否有过以下一种或多种症状
【多选题】
餐后犯困
怕冷或易手脚冰凉
易胖易肿
超重/肥胖，易腰腹部脂肪囤积
以上均无
*
11.
您是否有过以下一种或多种症状
【多选题】
月经周期或月经量较之前改变
性欲低下、性生活次数较少
以上均无
*
12.
您是否有过以下一种或多种症状
身体一个部位或者多个部位长增生囊肿结节
以上均无
*
13.
您是否有以下一种或多种症状
【多选题】
胃肠胀气
易口腔溃疡、手脚藓、痤疮
烧心、反酸
消化不良
以上均无
*
14.
您是否有过以下一种或多种症状
【多选题】
过敏性鼻炎
荨麻疹
皮肤过敏等其他过敏
哮喘
湿疹
以上均无
*
15.
您是否有以下一种或多种情况
【多选题】
原发性高血压
缺血性心肌病
快速型心律失常
动脉粥样硬化
缓慢型心律失常
其他心血管疾病
以上均无
四、生活方式：生活方式是指一个人在日常生活中形成的习惯和行为模式，包括饮食习惯、运动习惯、睡眠习惯等。这些习惯可影响疾病的发生、发展和治疗效果。通过对生活方式的了解有助于分析疾患的风险，并针对性地进行生活方式纠偏，从而有助于取得理想的健康管理效果。
*
16.
您的饮食偏好是
偏荤
偏素食
纯素食
荤素搭配
*
17.
您日常吃水产类(鱼、虾、蟹)
几乎不吃
偶尔吃(1-2次/周)
经常吃(3次以上/周)
*
18.
您每周吃多少动物内脏
几乎不吃
每周1-3次
每周3次以上
*
19.
您日常食用的肉类(猪、牛、羊)情况是
几乎不吃
每天吃(1-2份)
偶尔吃(1-2份/周)
每天吃(2份以上)
*
20.
您通常如何准备自己的饭菜
对半开
外食或外卖为主
自己做或家里吃为主
*
21.
您的饮食口味是
偏咸
偏辣
偏甜
口味均衡
*
22.
您每天吃多少主食(米类/面食类)
几乎不吃
1--2小碗
3小碗以上
*
23.
您日常食用粗纤维食物(杂粮类、谷物类、马铃薯、红薯、南瓜、玉米等)
几乎不吃
每周1-3次
每周3次以上
*
24.
您日常吃海产品(海带、紫菜、裙带菜、海鱼)等海产品的情况是
几乎不吃
偶尔吃(1--2次/周)
经常吃(3次以上/周)
*
25.
您平均每天食用鸡蛋的频率(或其他禽蛋)
几乎不吃
偶尔吃(2一-3次/周)
每天吃
*
26.
您日常食用大豆及大豆制品的频率
几乎不吃
偶尔吃(1--2次/周)
经常吃(3次以上/周)
*
27.
您日常饮用奶或奶制品的频率
几乎不喝
偶尔吃(2一-3次/周)
每天喝
*
28.
您日常食用绿叶蔬菜的情况是
几乎不吃
偶尔吃(2-3份/周)
每天吃
*
29.
您日常食用新鲜水果的情况是
几乎不吃
偶尔吃(2-3份/周)
每天吃
*
30.
以下哪些食物您经常吃
【多选题】
咸菜
加工食品(香肠、方便面等)
甜食(蛋糕、甜点、蜜饯等糕点)
饮料(碳酸饮料、奶茶、瓶装果汁等)
烧烤食品
膨化食品(如薯片、薯条等)
油炸食品(如炸鸡、炸串、油条等)
以上食物几乎不吃
*
31.
你两餐经常感觉饿吗
几乎不
偶尔
经常
*
32.
你两餐之间喜欢吃什么
【多选题】
坚果或水果
膨化食品(如薯片、薯条等)
甜食(蛋糕、甜点、蜜饯等糕点)
油炸食品(如炸鸡、炸串等)
加工食品(香肠、方便面等)
饮料(碳酸饮料、奶茶、瓶装果汁等)
以上食物几乎不吃
*
33.
您喝酒的频率是
从不喝酒
偶尔
每天饮酒
*
34.
您吸烟的频率是
从不抽烟
经常接触二手烟
每天抽烟
*
35.
您平时运动情况
从不运动
偶尔
每周5次以上
*
36.
您是否有过以下一种或多种症状
【多选题】
长期压力较大
易情绪低落、抑郁、悲伤
易紧张、焦虑
以上均无
五、中医九种体质辨识：分清每个人的身体底子，找出体质偏差和潜在隐患，因人定制养生调理方案，做到未病先防、对症调养，运离亚健康和慢性病
*
37.
精力好、少生病
是
偶尔
否
*
38.
日常睡眠安稳、胃口良好、大小便规律且正常
是
偶尔
否
*
39.
情绪平稳不烦躁
是
偶尔
否
*
40.
容易累、懒得说话
是
偶尔
否
*
41.
稍动就气短、爱出虚汗
是
偶尔
否
*
42.
抵抗力差、易感冒
是
偶尔
否
*
43.
怕空调、爱喝热水
是
偶尔
否
*
44.
常年手脚冰凉、怕冷
是
偶尔
否
*
45.
吃凉容易拉肚子
是
偶尔
否
*
46.
手脚心发热、易上火
是
偶尔
否
*
47.
口干咽干、皮肤干
是
偶尔
否
*
48.
心烦、入睡难、多梦
是
偶尔
否
*
49.
身体发沉、爱犯困
是
偶尔
否
*
50.
肚子松软、易发胖
是
偶尔
否
*
51.
口黏、嗓子总有痰、脸出油浮肿
是
偶尔
否
*
52.
脸上后背爱长痘出油
是
偶尔
否
*
53.
口苦口臭、小便黄
是
偶尔
否
*
54.
脾气急、大便黏马桶
是
偶尔
否
*
55.
脸色发暗、眼圈黑、唇暗
是
偶尔
否
*
56.
容易淤青、难消退
是
偶尔
否
*
57.
身上常有固定刺痛
是
偶尔
否
*
58.
爱叹气、心情容易闷
是
偶尔
否
*
59.
多想敏感、爱钻牛角尖
是
偶尔
否
*
60.
经常感到胸口、两肋部位发胀、发闷
是
偶尔
否
*
61.
容易过敏（花粉/食物/尘螨）
是
偶尔
否
*
62.
换季鼻炎、打喷嚏
是
偶尔
否
*
63.
皮肤易起红疹、瘙痒
是
偶尔
否
六、健康需求与反馈：了解您的健康管理需求和对本次调查的反馈，以便我们为您提供更精准的健康服务。
*
64.
您希望通过功能医学获得哪些健康帮助
【多选题】
慢性病管理
亚健康改善
疾病预防
个性化饮食指导
营养补充建议
生活方式调整方案
其他
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