老年慢性阻塞性肺疾病患者老化态度现状及影响因素分析(1)

您好！为促进COPD老年患者形成积极的老化态度，推动积极老龄化，本次调查旨在了解老年慢性阻塞性肺疾病（COPD）朋友的生活体验与看法，所有信息仅供学术研究之用，旨在为改善医疗服务提供依据。问卷包含您的基本情况、健康状况感受、对年龄增长的看法及社会支持等部分，请您根据您的真实感受在符合自己实际情况的框内画“√”。若不能确定答案，请选最合适的，完成约需20-30分钟。您的参与完全自愿，所有信息将严格保密，并且本调查不影响您的任何治疗和护理，衷心感谢您的支持与配合！
一般资料调查问卷
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1.
您的住院号
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2.
您的年龄段：
60~69
70~79
≥80
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3.
您的性别：
男
女
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4.
您的民族是
汉族
其他民族
*
5.
您的学历：
文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
6.
您的婚姻状况：
已婚
未婚/离异/丧偶
*
7.
您的居住情况
独居
非独居
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8.
您的家庭人均月收入（元）
＜1000
1000~3000
3000~5000
≥5000
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9.
医疗费用报销种类
自费
农村合作医疗
城镇医保
*
10.
住院期间有无家属陪护
有
无
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11.
是否合并其他慢性病
是
否
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12.
您的病程：
≤10年
＞10年
*
13.
您对COPD 的了解程度（病因、表现、预后）
完全了解
部分了解
完全不了解
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14.
您的肺功能分级
轻度
中度
重度
极重度
*
15.
您的行动是否能够自如完成
独立完成
部分自主
完全依赖他人
*
16.
您是否有兴趣爱好
有
否
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