南京市慢性病老年人陪诊服务需求与信任度调查问卷

调查说明：

您好！

我们正在进行一项关于南京市慢性病老年人陪诊服务的学术调研，旨在了解该服务的需求状况及影响您信任与否的关键因素。本问卷匿名填写，所有数据仅用于整体分析，我们将严格保密您的信息。问卷填写约需8-10分钟。衷心感谢您的支持与配合！


【填写说明】

主要填写对象：南京市60周岁及以上，患有高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病的老年人

代为填写：若老人填写不便，可由其子女、配偶等主要家庭成员代为填写，请在相应位置注明

第一部分：基本信息（人群画像）

*
1.

您的身份是？

老年人（60岁及以上）
老年人的子女/亲属
老年人的照护者（如护工、保姆）
其他（请注明）

【从第2题开始，请根据老年人的实际情况填写】

*
2.
老人的年龄是？
60-65周岁
66-70周岁
71-75周岁
76-80周岁
80周岁以上
*
3.
老人的性别是？
男
女
*
4.
老人的文化程度是？
未受过正式教育
小学
初中
高中/中专
大专/大学 及以上
*
5.
老人目前常住在南京哪个区？
玄武区
秦淮区
建邺区
鼓楼区
浦口区
栖霞区
雨花台区
江宁区
六合区
溧水区
高淳区
其他
*
6.
老人的婚姻状况是？
已婚
离异
丧偶
未婚
*
7.
老人目前的居住情况是？
独居
仅与配偶居住
与子女及其他家人同住
其他
*
8.
老人的月收入/退休金水平大约是？
2000元及以下
2001-3000元
3001-5000元
5001-8000元
8000元以上
*
9.
老人患有的慢性疾病种类是？【多选】【最少选择2项】
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中后遗症
骨关节疾病
慢性呼吸系统疾病
其他
*
10.
老人平均每月就医频次是？
0-1次
2-3次
4-5次
6次及以上
*
11.
老人日常就医的主要陪同人员是？【多选】【最少选择1项】
子女
配偶
亲友
社区工作人员/志愿者
专业陪诊人员
独自就医
其他
*
12.
以往就医过程中，通常遇到哪些困难？【多选】【最少选择2项】
不熟悉医院流程（挂号、缴费、检查等）
行动不便，难以长时间走动或排队
听力/视力/理解能力下降，与医护人员沟通困难
病情复杂，需要多科室就诊，不知如何安排
家属工作忙，无法陪同
担心被误导或过度医疗
不会使用智能设备（如手机挂号、自助机）
心理上感到焦虑、害怕独自面对医生
其他

第二部分：陪诊服务认知与使用行为

*
13.
您是否了解“陪诊服务”（指由专业人员陪同就医，协助完成挂号、缴费、取药、引导检查等全过程）？
完全不了解
听说过但不清楚具体内容
基本了解
非常了解
*
15.
您或老人是否使用过陪诊服务？
从未使用过
偶尔使用（过去半年内1~2次）
经常使用（每月≥1次）
*
17.
目前不考虑使用陪诊服务的首要原因是？【多选】【最少选择2项】
不需要（有家人可以陪同）
觉得费用过高
对服务人员的专业性和人品不信任
担心个人病历、家庭信息等隐私泄露
不知道如何寻找正规、可靠的服务机构
觉得预约和使用流程复杂，不方便
其他

第三部分：家庭支持与服务满意度

*
18.
在老人就医过程中，家庭成员（子女、配偶等）平均每月能提供陪同的次数是？
0次
1-2次
3-4次
5次及以上
*
19.
家庭成员未能陪同就医的主要原因是什么？【多选】【最少选择2项】
工作繁忙，时间冲突
居住地距离较远
自身健康状况限制
缺乏陪护经验或信心
老人更倾向于独立就医
其他
*
20.
您认为家庭支持在老人就医过程中的重要性如何？
非常不重要
不太重要
一般
比较重要
非常重要

第四部分：市场信任机制影响因素

*
22.
您认为，一家陪诊服务机构的以下条件，对获得您信任的重要程度如何？（请在每一行选择合适的分数打“√”）
非常不重要不太重要一般比较重要非常重要
机构具备正规的营业执照/行业资质
机构具备正规的营业执照/行业资质
陪诊人员持有专业培训证书（如护理、急救证书）
陪诊人员持有专业培训证书（如护理、急救证书）
机构有明确、公开的服务流程与收费标准
机构有明确、公开的服务流程与收费标准
机构设有方便的服务评价与投诉处理渠道
机构设有方便的服务评价与投诉处理渠道
陪诊人员有健康的体检证明与无犯罪背景审查记录
陪诊人员有健康的体检证明与无犯罪背景审查记录
*
23.
在选择商业陪诊服务时，您更信任具备以下哪种背书的机构？【多选】【最少选择2项】
医院官方合作机构
社区卫生服务中心推荐
知名企业旗下品牌
亲友实际体验后推荐
政府相关部门（如卫健委）认证
其他
无所谓，看服务本身
*
24.
您认为，陪诊人员在服务过程中的以下行为，对提升您信任度的重要程度如何？（请在每一行选择合适的分数打“√”）
非常不重要不太重要一般比较重要非常重要
服务开始前，提前告知详细的服务内容和收费明细
服务开始前，提前告知详细的服务内容和收费明细
严格保护您的个人健康信息和家庭隐私
严格保护您的个人健康信息和家庭隐私
具备基础的慢性病护理知识和应急处理能力
具备基础的慢性病护理知识和应急处理能力
在就医过程中，及时与您沟通病情进展和检查安排
在就医过程中，及时与您沟通病情进展和检查安排
服务结束后，提供清晰、详细的就医记录和医嘱反馈
服务结束后，提供清晰、详细的就医记录和医嘱反馈
若您认真答题，此行请选【比较重要】
若您认真答题，此行请选【比较重要】
*
25.
在陪诊服务过程中，您最担心出现以下哪种情况？【多选】【最少选择2项】
陪诊人员中途离岗或表现出不专业的行为
误导、推销购买不必要的药品或保健品
泄露个人病历和家庭信息等隐私
服务态度冷漠、缺乏耐心或恶劣
老人突发健康状况时，陪诊人员无法有效协助
其他
*
26.
您认为，以下外部环境因素，对您信任和使用陪诊服务的重要程度如何？（请在每一行选择合适的分数打“√”）
非常不重要不太重要一般比较重要非常重要
政府出台陪诊服务行业的规范与标准
政府出台陪诊服务行业的规范与标准
媒体对正规、优质的陪诊服务进行正面报道和宣传
媒体对正规、优质的陪诊服务进行正面报道和宣传
社区对辖区内的陪诊服务机构进行监督与推荐
社区对辖区内的陪诊服务机构进行监督与推荐
陪诊服务费用可纳入医保报销或社区福利补贴范围
陪诊服务费用可纳入医保报销或社区福利补贴范围

第五部分：服务态度与需求倾向

*
27.
总体而言，您对慢性病老年人使用专业陪诊服务持何种态度？
非常不支持
不太支持
中立
比较支持
非常支持
*
28.
您更倾向于选择哪种类型的陪诊人员？请从高到低进行排序。【排序题】【排序题】
  • 有医学背景的专业人员（如退休护士、医学生）
  • 经过系统培训的专职陪诊员
  • 社工或心理咨询背景的人员
  • 有陪诊经验、耐心细致的中老年志愿者
*
29.
您更希望在哪些就医场景下使用陪诊服务？【多选】【最少选择2项】
综合性三甲医院门诊
专科医院（如心血管、内分泌专科）
体检中心
医院急诊
办理入院、出院手续
定期的复诊与随访
*
30.
若考虑使用陪诊服务，您最关注的服务内容是什么？请按重要性从高到低进行排序。【排序题】【请选择全部 项并排序】
  • 协助完成线上/线下挂号、缴费
  • 引导至正确的就医科室和检查地点
  • 陪同问诊，并帮助清晰记录医嘱
  • 代取药品和检查报告
  • 提供慢性病日常管理的简单咨询
  • 老人突发不适等应急情况的协助处理
*
31.
您认为单次陪诊服务（约2-4小时）的合理费用范围是？
50元及以下
51-100元
101-200元
201-300元
300元以上
*
32.
如果政府或社区能提供一定的费用补贴，您使用陪诊服务的意愿会提高吗？
肯定不会
可能不会
不确定
可能会
肯定会
*
33.

在选择陪诊服务时，对您决策最重要的因素是什么？请按重要性从高到低进行排序。【排序题】

【请选择全部 项并排序】
  • 服务人员的专业性
  • 服务价格合理透明
  • 服务机构的口碑和品牌信誉
  • 有熟人、朋友的亲身推荐
  • 服务流程标准、透明
  • 有完善的安全保障机制（如购买保险、人员背景调查）
*
34.
您认为，目前陪诊服务在保障慢性病老年人就医安全和便捷性方面，最需要改进的是什么？
*
35.
对于如何提升南京市陪诊服务市场的整体信任度，您有什么具体的建议？（例如，从政府、机构、社区或个人角度）
问卷到此结束，再次衷心感谢您的耐心填写与宝贵意见！
问卷星提供技术支持
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