老年人需求问卷调查[复制]
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*
1.您的性别是？
男
女
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2.您的年龄是？
≤60
60-70岁
71-80岁
81-90岁
90岁以上
*
3.您的户籍是？
本地户籍
非本地户籍
*
4.您的文化程度是？
不识字
小学及以下
初中
中专及高中
大专
本科及以上
*
5.离、退休之前您的职业是：
党政机关公务员
个体、私营业主
工人、商业、服务人员
文化教育工作者
科技、医疗卫生工作者
其他
*
6.您目前的婚姻状况：
已婚
未婚
离异
分居
丧偶
*
7．您目前的居住情况
独居
老年夫妇同住
与子女同住
与子女和孙辈同住
其他
*
8.您现在的主要生活来源： 【多选题】
【多选题】
离退休养老金
积蓄投资收入
劳务工作收入
配偶供给
子女供养
最低生活保障补助
*
9.现在您主要由谁来料理日常生活：
自己
配偶
子女(包括女婿、儿媳、孙辈)
其他亲友
保姆或钟点工
养老院服务
*
10.您家中的日常饮食情况？
自己/配偶在家中制作
子女亲属提供
外边餐馆用餐/外卖
专职保姆
*
11.您家中每日饮食开支是？
≤30元
30-60元
60-100元
≥100元
*
12.您家中的清洁主要靠什么完成？
自己/配偶打扫
子女亲属打扫
请专业家政人员打扫
*
13.清洁的频率为？
1日1次
2-3天1次
每周1次
其他
*
14.您的身体状况如何：
平素体健
亚健康状态
患有慢性疾病(不影响生活质量)
患有慢性疾病(对于生活质量影响较大)
*
15.目前您是否有以下疾病的困扰？ 【多选题】
【多选题】
心脑血管疾病
糖尿病
高血压病
慢性胃肠道疾病
慢性传染性疾病(如乙型病毒性肝炎等)
风湿性关节炎
骨质疏松
眼部疾病
肿瘤
无疾病/其它
*
16.在目前的状况下，您是否需要慢性病护理服务？
是
否
*
17.在目前的状况下，您是否需要康复护理服务?
是
否
*
18.在目前的状况下，您是否需要长期卧床护理服务?
是
否
*
19.下列日常生活事件中，请您根据近1个月的情况，请问哪些不能自己独自完成？ 【多选题】
【多选题】
吃饭穿衣
上下床
上厕所
室内走动
洗澡
上下楼
都能独自完成
*
20.您有没有了解过商业的养老机构？
是
否
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21.请问您没有享受社区养护服务的原因是什么？ 【多选题】
【多选题】
有自理能力，不需要
有子女悉心陪护
社区护理服务费用支付能力不足
护工数量不足
对护工素质和护理水平存在质疑
在老年人社会福利机构里养老
不了解这方面的服务
社区无这些服务
*
22.如您在社区接受养老服务，请问您优先考虑的服务是？ 【多选题】
【多选题】
医疗保健(如社区健康宣讲、义诊等)
心理卫生疏导(专业的心理咨询师定期提供一定的咨询服务)
生活照料(如家政服务等)
老年营养餐服务
文娱活动(组织一些中小型的娱乐项目)
其它
*
23.如果您在社区享受一些服务项目，哪个消费水准您能接受？
500元以下/月
500-1000元/月
1000-1500元/月
1500-2000元/月
2000元以上/月
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24.请问您在医疗护理方面的支付方式主要来自于？
自费
医保
其他方式
*
25.请问您的医保类型是?
无
基本医疗保险（城镇医保/新农合）
商业保险
其他社会医疗保险
公费医疗
不清楚
*
26.您觉得老年人的长期照护费用应该由哪些渠道解决(除医院就诊或住院)？
【多选题】
老年人自己支付
子女支付
政府提供
家庭和政府共同分担
*
27.您方便参加社区活动的时间有哪些： 【多选题】
【多选题】
早晨
上午
下午
晚上
周末
没有时间/不方便参加
*
28.您的兴趣爱好是： 【多选题】
【多选题】
棋牌
舞蹈
唱歌
书画
乐器
运动
散步
其他
*
29 您通常进行什么社交活动：
【多选题】
喝茶
和家人邻居聊天
在家看电视
打牌或者搓麻将
探亲戚
其他
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30.目前您感到比较困扰的问题是： 【多选题】
【多选题】
经济压力
住房困难
自己身体疾病方面
和子女关系
起居生活无人照料
家务家事繁重
娱乐文化活动太少，常感觉寂寞无聊
常为后代事情担心
其他
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31.您希望社区/物业能为您提供哪些服务： 【多选题】
【多选题】
养生保健服务、健康检查咨询
康复护理
定期探访、志愿者陪伴谈心
家电维修/义剪
文化体育娱乐活动(琴棋书画、歌曲舞蹈)
老年人权益保护法律咨询服务(遗嘱等)
水电气物业费代缴
超市、菜场代购代买
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32.如果以上服务是付费的，您愿意付费购买服务么？
愿意
不愿意
33.您觉得本社区最需要改善的地方是？
34.本社区最值得您自豪的地方是：
35.如果社区为老年人开展服务，您有什么其他建议吗?
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