专家劳务在线签署丨0929临床纵横-合愈未来第十一期表单

本次问卷收集仅作“0929临床纵横-合愈未来”专家劳务在线签署所用，您的个人信息将被严格保密。
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1、您的姓名:
感谢您对本次会议的支持，请您在以下空白栏中填写您的真实姓名。
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2.您在本次会议中担任的学术任务【多选题】
请选择您实际担任的学术任务，可多选。
大会主席
会议主持
会议讲者
讨论嘉宾
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3、您的工作单位:
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4、您的科室:
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5、您的职称是:【多选题】
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
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6、请上传您的执业资格证/职称证明（工作胸牌、好大夫、平台截图亦可）:
根据最新政策要求，支付劳务需要提供您的职称证明照片，仅供劳务支付使用。
点击上传
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7、您本人的身份证号:
请您填写后再次核对是否有误。
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8、您本人的身份证正面照片:
根据最新政策要求，支付劳务需要提供您的证件照片，仅供劳务支付使用。
点击上传
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9、您本人的身份证反面照片:
根据最新政策要求，支付劳务需要提供您的证件照片，仅供劳务支付使用。
点击上传
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10、您的手机号码:
请您填写本人实名认证的手机号
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11、您本人的银行账号:
请您填写后核对是否有误，以保证信息正确。
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12、对应的开户银行:
请您核对填写的银行账户，填写对应的开户行信息（xxx银行xx市xx支行）。
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13、您本人收款的银行卡照片:
根据最新政策要求，支付劳务需要提供您的银行卡照片，仅供劳务支付使用。
点击上传
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14、请上传您签署的纸质劳务协议扫描件:
根据最新政策要求，支付劳务需要提供您的纸质劳务协议扫描件，仅供劳务支付使用。
点击上传
15、备注:
如有特殊情况，请在备注栏留言。会务组工作人员收到后会第一时间处理您反馈的信息
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