养老院老人营养调查

第一部分:基本信息与健康状况
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1. 姓名: ______ 房间/床号: ______
男
女 年龄: ____ 岁
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2. 您是否有医生诊断的以下慢性病或饮食医嘱?（可多选）【多选题】
高血压（需低盐）
糖尿病（需低糖）
吞咽困难（需软食/流食）
痛风/肾病（需低嘌呤/低蛋白）
无
其他:
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3. 您是否有明确的食物过敏?
无
有，请注明:________（如:海鲜、牛奶、坚果等）
第二部分:饮食习惯与感受
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1. 您对目前养老院饭菜的整体口味感觉如何?
太咸
太油腻
太淡
咸淡油量适中
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2. 您平时的食欲怎么样?
很好
一般
不太好
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3. 与3个月前相比，您的饭量有变化吗?
没变化
减少了
增加了
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4. 您的牙齿咀嚼情况如何?
很好，能吃硬物
一般，需吃软烂些
较差，只能吃碎末或流食
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5. 您每天喝水（包括汤、奶等）的量大概有多少?
充足（6杯以上）
一般（3-5杯）
较少（少于3杯）
第三部分:偏好与需求
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1. 您最喜欢的一类食物是什么?（例如:红烧类、清炒蔬菜、面食、鸡蛋羹等）
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2. 您最不喜欢或因为健康原因需要避免的食物是什么?
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3. 您觉得目前三餐中，最需要改进的是哪一餐?
早餐
午餐
晚餐
加餐/点心
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4. 您希望食堂在哪方面做出改进?（可多选）【多选题】
增加菜品种类
减少油盐
改善软硬度
提供病号饭
其他:
第四部分:补充信息
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1. 近3个月内，您的体重有何变化?
基本稳定
下降（约 ____ kg）
增加（约 ____ kg）
不清楚
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2. 您还有其他关于饮食方面的意见或建议吗?
问卷结束，感谢您的参与！
（调查员: 日期: 年__月__日 ）*
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