健康调查12条简表 （SF-12）（正式）

您好，这份问卷调查的目的是希望通过多方面的问题内容，包括整体健康、体能、日常活动精力、身体疼痛、心理健康和社交活动等，加深我们对您健康状况及日常生活质量的了解，所以请您尽量回答问卷内的所有问题，并且圈出最合适的答案，每一个问题只可选择一个答案。如对某一问题不能肯定或不太清楚，就选出最近似一个答案。谢谢合作！
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1.
总体来说，您认为您现在的健康状况怎么样？
非常好
很好
好
一般
差
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2.
过去一年，您是否患上一些长期疾病？
有（转至问题3）
没有（转至问题4）
3.
如有，您是否因这些疾病而限制了您的日常活动？
有
没有
以下各项是您日常生活中可能进行的活动。以您目前的健康状况，您在进行下列这些活动时，有没有受到限制？如果有，程度如何？
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4.
中等强度的活动，例如搬桌子、打扫或清洁地板，打保龄球，或打太极拳？
有很大限制
轻微限制
完全无限制
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5.
是否影响你步行上楼？
有很大限制
轻微限制
完全无限制
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6.
在过去四个星期里，您会否因为身体健康的原因，在工作或日常生活中出现下列问题？
会不会
感到力不从心？
感到力不从心？
工作或其他活动受限？
工作或其他活动受限？
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7.
在过去四个星期里，您会否因为情绪方面的原因（如感到沮丧或焦虑），而令您在工作或日常活动中出现下列问题？
会不会
感到力不从心？
感到力不从心？
工作或活动受到限制？
工作或活动受到限制？
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8.
在过去四个星期里，您身体上的疼痛对您的日常工作（包括上班和家务）有多大影响？
完全没有影响
有很少影响
有一些影响
有较大影响
有非常大的影响
不适用（没有疼痛）
以下问题是有关您在过去四个星期里自我感觉及其他的情况。针对每一个问题，请选择一个最接近您感觉的答案。
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9.
在过去四个星期里，您有多少时间
常常大部分时间很多时间一半偶尔一次半次从来没有
感到心平气和？
感到心平气和？
感到精力充足？
感到精力充足？
觉得心情不好、闷闷不乐或沮丧？
觉得心情不好、闷闷不乐或沮丧？
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10.
在过去四个星期里，有多少时间由于您身体健康或情绪问题而妨碍您的社交活动（比如探亲、访友等）？
总是如此
大部分时间
有时
偶尔
完全没有
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11.
您的服药号：
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12.
录入日期：
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13.
随访类型
基线调查
3个月
6个月
12个月
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