社区老年人养老服务需求调查问卷

尊敬的社区老年朋友：
您好！为更好地了解您的生活需求，提升社区社工服务质量，我们特开展本次调研。问卷采用匿名方式，数据仅用于社区服务改进，感谢您的支持与配合！
                                                                                                                                              东江街道民政社工站
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1.
性别
男
女
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2.
年龄
60-69
70-79
80岁及以上
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3.
现居住情况
独居
与配偶居住
与子女居住
其他
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4.
户籍情况：
本地
外地
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5.
经济来源【多选题】
退休金
子女赡养
政府补贴
其他
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6.
身体状况：
健康，生活完全自理
基本健康，部分生活需协助（如买菜，打扫等）
患有慢性病（如高血压，糖尿病等）
失能/半失能（生活起居需他人照顾）
失智（认知功能障碍）
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7.
日常就医需求【多选题】
定期体检
康复护理
慢性病管理
紧急医疗救助
其他
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8.
助餐服务：
需要（提供早/午/晚餐）
不需要
可接受配送餐
希望堂食
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9.
助浴服务：
需要
不需要
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10.
家政服务：
需要（如打扫卫生，清洗衣服等）
不需要
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11.
代购代送服务：
需要（如代购药品，生活用品等）
不需要
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12.
出行协助：
需要（陪同就医，外出购物等）
不需要
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13.
您希望能开展参与的兴趣活动【多选题】
书法绘画
手工制作
棋牌娱乐
合唱舞蹈
阅读朗诵
其他
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14.
社交需求：【最少选择1项】
定期组织茶话会、老友聚会
建立兴趣小组
不需要
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15.
心理关怀：
需要心理咨询，情感疏导
不需要
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16.
日间照料：
需要（白天托管服务）
不需要
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17.
短期托养
需要（节假日或者临时托养）
不需要
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18.
智能设备需求：【最少选择1项】
需要紧急呼叫设备
需要健康监测设备
不需要
其他需求或建议
问卷星提供技术支持
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