脊髓损伤患者康复需求调查问卷

一、一般资料调查表
(一)基础信息
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1.
年龄
单位:岁
*
2.
性别
*
3.
民族
汉族
其他
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5.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
6.
教育程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
7.
职业
无业
工人
农民
专业技术人员
行政管理人员
服务业
离/退休
其他
*
9.
主要照护者
配偶
子女
父母
其他亲属
聘用陪护
*
10.
家庭人均月收入
≤1000元
1000~2999元
3000~4999元
5000~7999元
8000~9999元
≥10000元
*
11.
医疗费用来源
自费
新农合
省医保
市医保
其他
*
13.
长期居住地
城市
农村
(二)损伤相关信息
*
14.
损伤原因
创伤性
非创伤性
*
15.
损伤部位
颈部
胸部
腰部
圆锥马尾
*
16.
损伤程度(ASIA分级)
A级
B级
C级
D级
E级
*
17.
损伤时间
≤4周
4~8周
8~12周
12~13周
>13周
*
18.
合并创伤
其他部位骨折
颅脑损伤
其他
*
20.
并发症【多选题】
痉挛
尿路感染
肺部感染
下肢深静脉血栓
压疮
肌肉萎缩/关节挛缩
体位性低血压
骨质疏松
异位骨化
其他
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