2026年秋季学期南宁市创业路学校小学生心理健康问卷调查（家长版）

尊敬的家长:
       您好！
       守护孩子身心健康，是我们共同的心愿与责任。为更全面、细致地了解孩子的成长状态，以便提供更有针对性的关心与帮助，诚邀您如实填写这份问卷。
       我们郑重承诺：问卷信息将严格保密，仅用于学生心理健康教育工作。
       让我们家校携手、同心同行，为孩子筑牢心理防线，护航健康成长。
       感谢您的理解、支持与配合！
*
1.孩子的姓名:
*
2.孩子的性别
男
女
*
3.班级
*
4.填写人与孩子的关系
父亲
母亲
祖父/母
其他监护人
*
5.家长您的联系电话
*
6.您孩子的家庭情况是（请如实勾选，便于学校提供针对性支持）【多选题】
（1）父母离异
（2）单亲家庭
（3）重组家庭
（4）留守儿童（父母一方或者双方长期在外工作）
（5）多子女家庭
（6）独生子女
（7）家庭经济困难（低保/特困等）
（8）孤儿/事实无人抚养儿童
（9）以上均不是
*
7.您和孩子的亲子关系如何:
（1）非常融洽（5分）
（2）比较融洽（4分）
（3）一般（3分）
（4）比较紧张（2分）
（5）非常紧张（1分）
*
8.您和孩子的主要亲子矛盾集中在哪些方面?【多选题】
（1）学习与作业
（2）电子产品或网络的使用
（3）作息时间
（4）运动锻炼
（5）家务分配
（6）休闲娱乐
（7）同伴交往
（8）青春期变化
（9）其他
（10）没有明显矛盾
9.最近1个月，您孩子的情绪状态是?
*
（1）焦虑、紧张
从未出现
偶尔出现
经常出现
持续存在
*
（2）低落、沮丧
从未出现
偶尔出现
经常出现
持续存在
*
（3）烦躁、易怒
从未出现
偶尔出现
经常出现
持续存在
*
(4)孤独、封闭
从未出现
偶尔出现
经常出现
持续存在
*
（5）平静、稳定
从未出现
偶尔出现
经常出现
持续存在
*
(6)愉快、积极
从未出现
偶尔出现
经常出现
持续存在
*
10.最近1个月，孩子是否出现以下身体症状（无医学原因）？【多选题】
（1）经常头痛
（2）经常胃痛/肚子痛
（3）入睡困难或易醒
（4）食欲明显变化
（5）以上均无
*
11.您的孩子近期是否遇到以下问题?【多选题】
（1）家庭出现重大变故（如亲人离世、父母离异、家人患病等）
（2）严重网络依赖（影响正常学习生活）
（3）拒绝上学或明显厌学
（4）成绩明显下滑
（5）遭受校园欺凌或人际冲突
（6）睡眠质量明显下降
（7）其他情况
（8）以上均无
*
12.您的孩子是否曾被医院诊断为心理或精神方面问题？（以医院诊断证明为依据）
（1）是
（2）否
（3）不确定/未确诊但怀疑有问题
*
13.您的孩子是否曾寻求过专业心理帮助？
是
否，但有需要
否，暂无需要
【重要提示】以下问题涉及孩子安全，请您认真如实填写，我们将严格保密。
*
14.最近1个月，您是否注意到孩子有以下变化？【多选题】
（1）性格明显变化（如活泼变沉默、平和变暴躁等）
（2）对原来喜欢的活动失去兴趣
（3）经常表达痛苦、绝望、无助感
（4）觉得自己是别人的负担
（5）远离亲友、自我封闭
（6）以上均无
15.最近1个月，您的孩子是否出现过以下情况？
*
（1）说过"不想活了""活着没意思"等话语
是
否
*
（2）书写或留下类似遗书的内容
是
否
*
（3）无故向人道谢、告别，或赠送重要物品
是
否
*
（4）搜索或讨论自杀、死亡相关信息
是
否
*
（5）有自残、自伤行为（如割伤、烫伤等）
是
否
*
（6）有伤害他人的想法或行为
是
否
【重要提示】如以上任何一题选择"是"，请您务必：
① 立即与孩子坦诚沟通，表达关心
② 尽快联系学校老师
③ 必要时寻求专业医疗机构帮助（南宁市心理援助热线：0771−3290001）
我们将严格保密，并提供必要支持。
*
16.您或孩子希望得到哪方面的心理辅导？（最多选3项）【最多选择3项】
（1）亲子沟通
（2）同伴交往
（3）情绪管理
（4）学习焦虑
（5）压力调适
（6）青春期心理
（7）网络使用指导
（8）其他_______
*
17.您对心理辅导的需求程度是？
急需
有需要
暂不需要
*
18.您的孩子如需要心理辅导，您希望的联系方式是？
（1）电话沟通
（2）到校面谈
（3）线上咨询
（4）暂不需要
*
19.以下哪些因素可能帮助孩子应对困难？【多选题】
（1）孩子有信任的朋友可以倾诉
（2）孩子愿意与家长沟通
（3）孩子有喜欢的兴趣爱好
（4）家庭氛围和谐
（5）孩子在学校有喜欢的老师
（6）以上均无
20.【家校医联动知情同意】
 我已知晓本问卷用于学生心理健康排查，学校将为孩子建立心理健康档案并严格保密；
我同意学校根据问卷结果与孩子进行必要沟通；
我同意在发现风险时，学校及时与我联系；
我同意必要时启动"家校医"联动机制（学校+家庭+医疗机构）；
我了解如孩子存在危机风险，学校可能建议专业机构评估。
*
家长签字
问卷星提供技术支持
举报