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社区人员心理卫生服务供给调查问卷（需填问卷编号）
录音中...
欢迎参加本次调查。本问卷旨在了解社区人员在老年人心理卫生服务中的参与情况、服务认知及协同机制。请根据您的实际工作体验和观察作答，所有信息仅用于研究分析，严格保密。
*
1.
问卷所属编号是
*
2.
您目前居住省市是
*
3.
调查者姓名是
一、基本情况与健康基本信息
*
4.
您的性别是？
男
女
*
5.
您的出生年月是？
*
6.
您目前的实际年龄是？
请填写数字，单位：岁
*
7.
您目前的居住地类型是？
城市
乡镇
农村
*
8.
您目前的婚姻状况是？
已婚
未婚
离异
丧偶
其他
*
9.
您是否有需要您承担主要照料责任的家庭成员？
是
否
*
10.
您目前的文化程度是？
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
11.
您是否长期居住并工作在本社区（≥1年）？
是
否
*
12.
您在本社区连续服务的年限为？
请填写数字，单位：年
*
13.
您目前在社区中承担的主要角色是？
【多选题】
社区工作者
社区志愿者
村（居）委会工作人员
社区医生（不承担主要诊疗职责）
社区心理卫生相关工作人员
老年协会/互助组织成员
其他
*
14.
您是否与慢性病老年人有直接工作接触？
是
否
*
15.
您平均每周与社区老年人直接接触的频率为？
几乎每天
每周2–3天
每周1天
少于每周1次
*
16.
您与慢性病老年人接触的主要工作情境是？
【多选题】
日常走访
社区活动组织
慢病管理协助
困难帮扶或救助
志愿服务
信息登记或随访协助
其他
*
17.
在您的工作中，是否需要与老年人进行较多沟通交流？
几乎没有
较少
一般
较多
非常多
*
18.
您是否被老年人视为“可以倾诉或求助的人”？
非常不同意
非常同意
1
2
3
4
5
*
19.
您是否曾被老年人主动提及情绪、心理或睡眠方面的问题？
从未
偶尔
有时
经常
*
20.
您是否参与过与老年人心理健康相关的社区项目或活动？
是
否
*
21.
若参与过，主要形式是？
【多选题】
健康宣教
情绪关怀或陪伴
心理健康活动组织
转介或联系专业人员
其他
*
22.
您是否接受过与心理健康或老年关怀相关的培训？
从未
偶尔（1次）
多次（≥2次）
*
23.
您对老年人常见心理问题（如抑郁、焦虑、睡眠障碍）的了解程度为？
几乎不了解
非常了解
1
2
3
4
5
*
24.
当老年人出现明显心理困扰时，您是否清楚自己可以提供哪些帮助？
非常不清楚
非常清楚
1
2
3
4
5
*
25.
您是否清楚哪些心理问题需要由医疗或专业人员介入？
非常不清楚
非常清楚
1
2
3
4
5
*
26.
当老年人出现心理问题时，您通常会采取的第一步是？
仅安慰关心
建议其向医生求助
帮助联系相关人员
视情况而定
不清楚如何处理
*
27.
您是否担心自己“越权”介入老年人的心理问题？
从不担心
非常担心
1
2
3
4
5
*
28.
您认为目前社区人员在心理卫生服务中的职责边界是否清晰？
非常不清晰
非常清晰
1
2
3
4
5
*
29.
您是否希望在心理卫生服务中获得更明确的角色定位或工作指引？
是
否
*
30.
您在工作中是否需要与村医、家庭医生或卫生院人员沟通老年人情况？
从未
偶尔
有时
经常
总是
*
31.
您是否知道本社区心理或精神卫生服务的主要对接渠道？
完全不知道
非常清楚
1
2
3
4
5
*
32.
当您向医疗人员反映老年人的心理需求时，通常能否得到回应？
从未
偶尔
有时
经常
总是
*
33.
您是否会在医疗服务之后继续关注老年人的心理状态？
从未
偶尔
有时
经常
总是
*
34.
您是否会与老年人的家庭成员沟通其心理或情绪状况？
从未
偶尔
有时
经常
总是
*
35.
您认为家庭在老年人心理问题应对中的作用是？
非常不重要
非常重要
1
2
3
4
5
*
36.
您认为社区人员在连接医疗与老年人之间发挥的作用是？
非常小
非常大
1
2
3
4
5
*
37.
总体来看，您认为目前社区在心理卫生服务体系中的作用发挥得如何？
非常不足
非常充分
1
2
3
4
5
二、心理卫生服务偏好与选择
阅读材料：我们正在开展一项关于农村慢病老年人心理卫生服务医疗—社区协同运行模式的研究。本研究关注在不同服务条件和资源约束下，社区层面在心理卫生服务中的参与、配合与连接情况。这里所说的“心理卫生服务”，主要指在慢病管理或社区服务过程中，针对老年人睡眠不好、情绪低落、焦虑紧张、压力较大等心理问题，所开展的评估、支持、指导或转介等服务。接下来，您将看到几组心理卫生服务情景对比（每组包含两个服务方案）。请您站在“社区工作人员”的角度，结合您所在社区的实际情况，判断在所给条件下：哪一种心理卫生服务模式更容易在社区中参与配合、推动落实，或更有利于医疗—社区之间的协同运行。每一组中请只选择一个您认为在社区层面更可行、更容易协同实施的方案；如果您认为两个方案在现实中都难以在社区层面配合实施，也可以选择“我都不选”。本调查没有对错之分，仅反映您的真实判断，所有信息仅用于科研分析，严格保密。
属性解释卡：
A1服务提供团队：村医/家庭医生团队主导；乡镇卫生院团队主导；县级专科支持团队主导。
A2服务方式：村/社区就近服务点；乡镇卫生院；远程服务为主（电话/微信）。
A3服务响应：2天内需完成首次服务；1周内完成首次服务；2–3周内完成首次服务。
A4服务内容强度：基础筛查与转介为主；定期心理支持与慢病共管；专业心理干预参与。
A5随访安排：无定期随访；每月1次随访（共3次）；每两周1次随访（共6次）。
A6老年人自付费用：0元；30元：三个月一共付30元；80元：三个月一共付80元；150元：三个月一共付150元。
情景设定：在您所在的社区中，近期有多名纳入慢病管理的老年人反映存在睡眠不佳、情绪低落或心烦焦虑等心理健康问题，并已在一定程度上影响其慢病管理效果。在现有的医疗资源、社区工作安排和制度条件下，不同类型的心理卫生服务正在被讨论或尝试推进。作为社区工作人员，请从社区实际运行与协同可行性的角度出发，选择您认为更有利于在本社区推进实施的方案。
*
38.
Block 1：
服务A（村医/家庭医生团队主导，社区就近服务点，2天内响应，基础筛查与转介为主，无定期随访，自付30元）
服务B（乡镇卫生院团队主导，乡镇卫生院服务，1周内响应，专业心理干预参与，无定期随访，自付80元），您的选择是？
服务A
服务B
都不选
*
39.
若选择“都不选”，请说明理由
*
40.
Block 2：
服务A（乡镇卫生院团队主导，乡镇卫生院服务，1周内响应，定期心理支持与慢病共管，每两周1次随访，自付80元）
服务B（县级专科支持团队主导，社区就近服务点，2–3周内响应，基础筛查与转介为主，每月1次随访，自付0元），您的选择是？
服务A
服务B
都不选
*
41.
若选择“都不选”，请说明理由
*
42.
Block 3：
服务A（县级专科支持团队主导，远程服务为主，2–3周内响应，专业心理干预参与，每月1次随访，自付30元）
服务B（村医/家庭医生团队主导，乡镇卫生院服务，2天内响应，定期心理支持与慢病共管，每两周1次随访，自付150元），您的选择是？
服务A
服务B
都不选
*
43.
若选择“都不选”，请说明理由
*
44.
Block 4：
服务A（村医/家庭医生团队主导，乡镇卫生院服务，1周内响应，专业心理干预参与，每两周1次随访，自付150元）
服务B（县级专科支持团队主导，远程服务为主，2–3周内响应，定期心理支持与慢病共管，每月1次随访，自付0元），您的选择是？
服务A
服务B
都不选
*
45.
若选择“都不选”，请说明理由
*
46.
Block 5：
服务A（乡镇卫生院团队主导，社区就近服务点，2–3周内响应，基础筛查与转介为主，无定期随访，自付0元）
服务B（村医/家庭医生团队主导，远程服务为主，1周内响应，定期心理支持与慢病共管，每月1次随访，自付80元），您的选择是？
服务A
服务B
都不选
*
47.
若选择“都不选”，请说明理由
*
48.
Block 6：
服务A（县级专科支持团队主导，乡镇卫生院服务，2天内响应，定期心理支持与慢病共管，每月1次随访，自付80元）
服务B（乡镇卫生院团队主导，社区就近服务点，2–3周内响应，专业心理干预参与，每两周1次随访，自付150元），您的选择是？
服务A
服务B
都不选
*
49.
若选择“都不选”，请说明理由
*
50.
Block 7：
服务A（村医/家庭医生团队主导，远程服务为主，1周内响应，基础筛查与转介为主，无定期随访，自付0元）
服务B（县级专科支持团队主导，乡镇卫生院服务，2–3周内响应，定期心理支持与慢病共管，无定期随访，自付30元），您的选择是？
服务A
服务B
都不选
*
51.
若选择“都不选”，请说明理由
*
52.
Block 8：
服务A（乡镇卫生院团队主导，远程服务为主，2天内响应，专业心理干预参与，每月1次随访，自付150元）
服务B（村医/家庭医生团队主导，社区就近服务点，1周内响应，基础筛查与转介为主，每两周1次随访，自付30元），您的选择是？
服务A
服务B
都不选
*
53.
若选择“都不选”，请说明理由
三、心理卫生服务耦合协调
*
54.
过去12个月内，您在社区服务或随访中涉及以下情况的频率是？
是
否
曾主动关心或询问慢性病老年人的情绪、睡眠或心理感受
曾主动关心或询问慢性病老年人的情绪、睡眠或心理感受
慢性病老年人曾因情绪低落、焦虑或睡眠问题向您倾诉或咨询
慢性病老年人曾因情绪低落、焦虑或睡眠问题向您倾诉或咨询
曾向慢性病老年人提供过情绪安抚、睡眠改善或心理放松方面的建议或支持
曾向慢性病老年人提供过情绪安抚、睡眠改善或心理放松方面的建议或支持
曾协助联系、建议或引导慢性病老年人前往医疗机构或专业人员寻求心理方面帮助
曾协助联系、建议或引导慢性病老年人前往医疗机构或专业人员寻求心理方面帮助
未参与过任何与心理健康相关的服务或支持活动
未参与过任何与心理健康相关的服务或支持活动
*
55.
请根据您的实际工作情况，选择以下描述与您工作的符合程度（1=从未，2=偶尔，3=有时，4=经常，5=总是）
从未
偶尔
有时
经常
总是
心理方面的问题通常是临时提及，缺乏固定或制度化的服务安排
心理方面的问题通常是临时提及，缺乏固定或制度化的服务安排
心理相关支持常与慢病随访、社区探访或日常服务同步开展
心理相关支持常与慢病随访、社区探访或日常服务同步开展
对慢性病老年人的心理状况会持续关注，而不仅是一次性了解
对慢性病老年人的心理状况会持续关注，而不仅是一次性了解
我会根据老年人的反馈，调整沟通方式或协助方式
我会根据老年人的反馈，调整沟通方式或协助方式
在提供心理相关支持后，会再次跟进了解其变化或需求
在提供心理相关支持后，会再次跟进了解其变化或需求
在服务过程中，我会关注并理解老年人的心理需求，而不仅限于事务性问题
在服务过程中，我会关注并理解老年人的心理需求，而不仅限于事务性问题
*
56.
您是否观察到以下老年人心理卫生服务需求未满足情况？
是
否
老年人存在心理困扰，但不知道可以向谁求助
老年人存在心理困扰，但不知道可以向谁求助
老年人希望的服务方式（如上门诊、电话联系）在现实中难以实现
老年人希望的服务方式（如上门诊、电话联系）在现实中难以实现
由于等待时间较长，老年人最终放弃进一步寻求心理相关帮助
由于等待时间较长，老年人最终放弃进一步寻求心理相关帮助
费用或路途等现实因素，影响老年人持续接受心理相关服务
费用或路途等现实因素，影响老年人持续接受心理相关服务
在实际社区工作中，主要精力集中在事务或慢病管理上，较少主动涉及心理问题
在实际社区工作中，主要精力集中在事务或慢病管理上，较少主动涉及心理问题
老年人担心被他人知道，不愿在社区中表达心理困扰
老年人担心被他人知道，不愿在社区中表达心理困扰
*
57.
请评价以下关于心理卫生服务协同互动认知的描述（1=非常不同意，2=不同意，3=一般，4=同意，5=非常同意）
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
社区人员是否主动关心心理问题，会影响老年人是否愿意表达心理困扰
社区人员是否主动关心心理问题，会影响老年人是否愿意表达心理困扰
心理卫生服务在形式或流程上越便利，老年人越愿意及早表达心理需求
心理卫生服务在形式或流程上越便利，老年人越愿意及早表达心理需求
在实际工作中，我能够认真倾听并回应老年人提出的心理需求
在实际工作中，我能够认真倾听并回应老年人提出的心理需求
当老年人获得过较好的心理相关支持体验后，其后续表达需求的意愿会增强
当老年人获得过较好的心理相关支持体验后，其后续表达需求的意愿会增强
*
58.
请根据您的实际工作情况，选择以下描述与您工作的符合程度（1=从未，2=偶尔，3=有时，4=经常，5=总是）
从未
偶尔
有时
经常
总是
我能够通过日常社区服务或接触，及时察觉老年人的心理困扰或潜在需求
我能够通过日常社区服务或接触，及时察觉老年人的心理困扰或潜在需求
在社区服务中，老年人向我表达的心理需求通常较为明确、可以理解
在社区服务中，老年人向我表达的心理需求通常较为明确、可以理解
我会根据老年人反馈的心理需求，调整沟通方式或协助内容
我会根据老年人反馈的心理需求，调整沟通方式或协助内容
在实际工作中，我参与的心理相关支持会随着老年人需求变化而调整
在实际工作中，我参与的心理相关支持会随着老年人需求变化而调整
*
59.
在心理卫生服务中，您与医务人员、社区组织或村干部进行沟通与协作的频率是？
从未
偶尔
有时
经常
总是
*
60.
社区组织在发现老年人心理问题或动员其接受相关服务方面发挥了一定作用
非常不同意
非常同意
1
2
3
4
5
*
61.
医疗机构与社区之间在心理卫生服务中，具有相对清晰的分工或协作方式
非常不同意
非常同意
1
2
3
4
5
*
62.
当前医疗—社区之间的协同程度，会影响心理卫生服务的覆盖范围和实际效果
非常不同意
非常同意
1
2
3
4
5
*
63.
请根据您的实际工作情况，选择以下描述与您工作的符合程度（1=从未，2=偶尔，3=有时，4=经常，5=总是）
从未
偶尔
有时
经常
总是
在心理相关服务中，我会与医务人员或其他社区人员沟通老年人的心理或情绪情况
在心理相关服务中，我会与医务人员或其他社区人员沟通老年人的心理或情绪情况
不同服务人员对同一位慢性病老年人心理情况的了解，在实际工作中总体较为一致
不同服务人员对同一位慢性病老年人心理情况的了解，在实际工作中总体较为一致
慢性病老年人的心理或情绪问题，通常能够被持续跟进，而非一次性处理
慢性病老年人的心理或情绪问题，通常能够被持续跟进，而非一次性处理
*
64.
请评价以下关于协同服务规则与责任边界的描述（1=非常不同意，2=不同意，3=一般，4=同意，5=非常同意）
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
当慢性病老年人出现心理或情绪问题时，服务体系中通常有相对明确的人员或部门负责首先介入
当慢性病老年人出现心理或情绪问题时，服务体系中通常有相对明确的人员或部门负责首先介入
在实际工作中，我清楚在什么情况下需要协助转介老年人至更专业的服务人员
在实际工作中，我清楚在什么情况下需要协助转介老年人至更专业的服务人员
不同人员在心理卫生服务中的分工和责任总体较为明确
不同人员在心理卫生服务中的分工和责任总体较为明确
*
65.
以下关于家庭参与心理卫生服务的描述是否符合您的观察？
是
否
慢性病老年人的家庭成员曾参与沟通或陪同心理相关服务
慢性病老年人的家庭成员曾参与沟通或陪同心理相关服务
慢性病老年人的家庭成员曾协助联系或安排心理相关服务
慢性病老年人的家庭成员曾协助联系或安排心理相关服务
*
66.
在一定时期内，您因慢病老年人的心理相关问题与他们发生过服务接触的次数是？
没有
1次
2–3次
≥4次
*
67.
您所在岗位曾协助将慢性病老年人转介至医疗机构或专业人员的次数是？
没有
1次
2–3次
≥4次
*
68.
您所在村/社区是否设有固定心理卫生或综合服务点？
是
否
*
69.
对多数慢性病老年人而言，到最近心理卫生服务点的步行时间大致为？
≤10分钟
11–20分钟
≥21分钟
*
70.
您认为本村/社区心理卫生相关服务资源的总体情况是？
非常不足
非常充足
1
2
3
4
5
*
71.
您对改进社区老年人心理卫生服务供给有哪些建议？
评价对象得分
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