中青年血液透析患者睡眠与认知功能调查

尊敬的患者：
您好！我是赣南医科大学护理学院的一名实习生，现正在开展一项关于中青年维持性血液透析患者失眠与认知功能状况的调查研究。本调查旨在了解您的失眠与认知功能现状，探讨二者之间的关系，为今后制定针对性的健康干预措施提供依据。本问卷包括一般情况调查、睡眠状况评估和认知功能评估三部分，填写约需10-15分钟。所有信息仅用于学术研究，我们将严格保密，不会泄露您的个人隐私。
您的参与对我们的研究具有重要意义，衷心感谢您的支持与配合！
一、人口学特征（请在对应选项上打“√”或填写具体信息）
*
1. 性别
男
女
2. 年龄 岁*
3. 身高 cm*
4. 体重 kg*
*
5. 婚姻状况
未婚
已婚
离异/丧偶
*
6. 文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
7. 职业状态
在职
失业/待业
退休
其他
*
8. 居住情况
独居
与家人同住
其他
*
9. 主要经济来源
工资收入
退休金
子女/亲属支持
低保/救助
其他
*
10. 医保类型
城镇职工医保
城乡居民医保
商业保险
自费
其他
二、疾病与透析情况（请在对应选项上打“√”或填写具体信息）
1. 原发病诊断 （如:糖尿病肾病、高血压肾病等）*
2. 确诊CKD至今时长 年 月*
3. 开始血液透析时间 年 月*
4. 透析龄（累计） 个月*
*
5. 每周透析频次
1次
2次
3次
其他
6. 每次透析时长 小时*
*
7. 透析通路类型
动静脉内瘘
中心静脉导管
其他
*
8. 近期透析时间段
上午
下午
夜间
三、合并症与健康状况（请在对应选项上打“√”或填写具体信息）
*
1. 是否合并以下疾病（可多选）: 【最少选择1项】
高血压
糖尿病
冠心病
脑血管病
贫血
高磷血症
高钾血症
其他
*
2. 是否吸烟
是
否
已戒烟
*
3. 是否饮酒
是
否
已戒酒
*
4. 近期是否有感染/炎症
是
否
*
5. 近期是否使用镇静/安眠药物
是
否
四、心理与社会支持（请在对应选项上打“√”或填写具体信息）
*
1. 近一个月情绪是否稳定
稳定
偶尔焦虑/抑郁
经常焦虑/抑郁
*
2. 是否感到经济压力
无压力
轻度压力
中度压力
重度压力
*
3. 主要照顾者
配偶
子女
父母
无固定照顾者
其他
*
4. 是否参加社会/病友活动
经常参加
偶尔参加
从不参加
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